Myeloische Leukämie

Myeloische Leukämie ist eine bösartige Erkrankung des Bluts und des Knochenmarks, bei der ein Überschuss an Granulozyten (Neutrophile, Eosinophile und Basophile) und deren Vorgängern gebildet wird. Granulozyten sind eine Art weißer Blutkörperchen und für den Schutz des Körpers vor Infektionen verantwortlich. Mit myeloischer Leukämie hören sie auf, ihre Funktionen zu erfüllen und verdrängen normale Blutzellen aus Blut und Knochenmark, dringen in andere Organe ein und stören ihre Arbeit.

Es gibt viele Arten von myeloischer Leukämie, die sich durch die Entwicklungsrate des pathologischen Prozesses, die Reife von Leukämiezellen und Veränderungen der Chromosomen auszeichnen. Am häufigsten werden zwei Haupttypen der Krankheit unterschieden: akute myeloische Leukämie und chronische myeloische Leukämie.

Für jede Art von myeloischer Leukämie wird eine umfassende und ziemlich langfristige Behandlung angewendet. Jedes Jahr erscheinen immer effektivere Therapiemethoden für diese Art von Blutkrebs. Die Prognose der Krankheit hängt von der Art der myeloischen Leukämie, dem Stadium der Krankheit, in der die Behandlung beginnt, und dem Alter des Patienten ab. Im Allgemeinen ist die Prognose für eine akute myeloische Erkrankung günstig, insbesondere bei Kindern. Bei chronischer myeloischer Leukämie ist die Prognose schlechter, aber mit dem rechtzeitigen Beginn der Behandlung können moderne Therapiemethoden das Fortschreiten des pathologischen Prozesses dauerhaft unterbrechen.

Myeloische Leukämie, ph-positive chronische myeloische Leukämie, granulozytäre Leukämie, myeloische Leukämie, myeloische Leukämie, Myelose, Myelom, akute myeloische Leukämie, akute nicht-lymphoblastische Leukämie, akute nicht-lymphoblastische Leukämie bei Erwachsenen.

Akutemyeloidleukämie im Kindesalter, Akutemyeloidleukämie im Erwachsenenalter, Akutemyeloidleukämie, Akutemyeloblastikelukämie, akute Granulozytikelukämie, Akutenonlymphozytikelukämie, chronische Myeloidleukämie, chronische Granulozytikelukämie.

Akute myeloische Leukämie entwickelt sich normalerweise schnell - innerhalb weniger Wochen. Die Hauptsymptome sind:

  • die Schwäche;
  • Reizbarkeit;
  • Schwindel;
  • Dyspnoe;
  • häufige Infektionskrankheiten;
  • Fieber;
  • häufige, anhaltende Blutungen, starkes Nasenbluten, Zahnfleischbluten;
  • Blutungen in Haut und Schleimhäuten;
  • Schmerzen, Zahnfleischentzündung;
  • Schwere im Magen;
  • geschwollene Lymphknoten;
  • Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe.

Chronische myeloische Leukämie entwickelt sich allmählich und durchläuft 3 Stadien:

1) chronisch - Symptome fehlen normalerweise;

2) progressiv - Schwäche, Bauchschmerzen treten auf;

3) Explosionskrise - In diesem Stadium verläuft die Krankheit mit allen Symptomen einer akuten myeloischen Leukämie.

Allgemeine Informationen über die Krankheit

Alle Blutzellen entwickeln sich aus einer einzigen Stammzelle, aus der dann myeloide und lymphoide Stammzellen entstehen. Aus dem Lymphoid bilden sich Lymphozyten, aus dem Myeloid entstehen die Vorgänger der roten Blutkörperchen, Blutplättchen und Myeloblasten. Aus Myeloblasten werden Granulozyten und Monozyten als Ergebnis einer Kette aufeinanderfolgender Teilungen gebildet..

Granulozyten sind eine Art weißer Blutkörperchen und werden aufgrund ihrer Art so genannt - unter dem Mikroskop zeigen sie charakteristische dunkle Körnchen sowie einen Kern, der aus mehreren Segmenten besteht. Es gibt verschiedene Arten von Granulozyten - Eosinophile, Basophile und Neutrophile. Monozyten haben auch einen segmentierten Kern, aber ihre Körnchen sind leicht. Die Hauptaufgabe von Granulozyten und Monozyten ist der Kampf gegen körpereigene Fremdstoffe (Viren, Bakterien).

Bei myeloischer Leukämie produziert das Knochenmark eine übermäßige Menge an pathologischen Granulozyten. Allmählich verdrängen sie normale Blutzellen aus Blut und Knochenmark, was zum Auftreten charakteristischer Symptome führt. Bei der Unterdrückung der Teilung und des Wachstums roter Blutkörperchen treten Symptome einer Anämie auf - Blässe, Schwindel, Schwäche - und gleichzeitig das Wachstum von Blutplättchen - Blutungsstörungen, häufige Blutungen. Leukämiezellen können in andere Organe eindringen - Leber, Milz, Lymphknoten, Gehirn und Rückenmark - und ihre Funktionen und charakteristischen Erscheinungsformen verletzen. Pathologische myeloische Zellen können auch Cluster im Periost, Mediastinum und in den Organen des Magen-Darm-Trakts (Chlorome) bilden..

Die maligne Hämatopoese ist auf eine Schädigung der DNA myeloider Zellen zurückzuführen. Zell-DNA enthält Informationen über Wachstum, Teilung und Tod und wird in der Zelle als Chromosomen dargestellt. Faktoren, die die DNA myeloider Zellen schädigen, sind nicht vollständig bekannt. Die schädlichen Wirkungen von ionisierender Strahlung, vorheriger Chemotherapie und toxischen Substanzen wie Benzol wurden nachgewiesen. Charakteristische Veränderungen in der Struktur und Anzahl der Chromosomen wurden auch bei bestimmten Arten von myeloischer Leukämie festgestellt.

Bei akuter myeloischer Leukämie werden häufig Schäden am 8., 15., 16., 17. und 21. Chromosom beobachtet. Ein charakteristisches Zeichen für chronische myeloische Leukämie ist das Vorhandensein des Philadelphia-Chromosoms. Es tritt in 95% aller Fälle von chronischer myeloischer Leukämie auf und entsteht durch die Verbindung des 9. Chromosoms mit dem 22. Chromosom. Das Philadelphia-Chromosom aktiviert die Synthese spezieller Tyrosinkinase-Proteine, die die Myelozyten-Teilung stören. Infolgedessen erscheinen sowohl reife Granulozyten als auch Blastenzellen im Blut.

Akute myeloische Leukämie tritt sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern auf. Damit findet sich eine große Anzahl von Myeloblasten im Blut und Knochenmark. Bei chronischer myeloischer Leukämie sind myeloische Zellen reifer und "spezialisiert". Das Durchschnittsalter von Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie beträgt 55-60 Jahre.

Wer ist gefährdet?

  • Männer.
  • Menschen über 60.
  • Raucher.
  • Strahlung ausgesetzt.
  • Unterliegt einer Chemotherapie oder Strahlentherapie für eine andere Form von Krebs.
  • Menschen mit Down-Syndrom und anderen genetischen Störungen.
  • Leiden an myelodysplastischen Erkrankungen (dies ist eine Gruppe chronischer Erkrankungen, bei denen das Knochenmark nicht genügend Vollblutzellen produziert).

Laboruntersuchungsmethoden

  1. Komplettes Blutbild (ohne Leukozytenzahl und ESR) mit Leukozytenzahl. Diese Studie gibt dem Arzt Auskunft über Anzahl, Verhältnis und Reifegrad der Blutelemente..
    1. Weiße Blutkörperchen. Bei myeloischer Leukämie können weiße Blutkörperchen erhöht, normal oder verringert werden. Die Leukozytenformel (das Verhältnis der einzelnen Leukozytentypen) wird durch einen Blutausstrich bestimmt. Dazu wird ein dünner Blutausstrich auf einen Objektträger aufgetragen, mit speziellen Farbstoffen angefärbt und anschließend unter einem Mikroskop untersucht. Somit kann der Arzt nicht nur das Verhältnis der Leukozyten bestimmen, sondern auch pathologische, unreife Zellen identifizieren, die sich äußerlich von normalen unterscheiden. Akute Leukämie ist durch das Vorhandensein spezifischer Einschlüsse in Leukozyten gekennzeichnet - azurophile Granula und Auer-Stäbchen. Dies ist ein charakteristisches Merkmal von Myeloblasten. Bei chronischer myeloischer Leukämie finden sich reifere weiße Blutkörperchen im Blut.
    2. Blutplättchen, rote Blutkörperchen und Hämoglobin können reduziert werden.
  1. Bestimmung des Gehalts an alkalischen Phosphatase-Neutrophilen. Dies ist eine spezielle bakterizide Substanz, die nur in reifen weißen Blutkörperchen bestimmt wird. Bei myeloischer Leukämie wird sie reduziert, während sie bei anderen Krankheiten wie Infektionen signifikant erhöht werden kann.
  • Durchflusszytometrie oder Immunphänotypisierung. Mit komplexen Varianten der myeloischen Leukämie können Sie mit diesen Techniken den Typ der malignen Zellen genau bestimmen. Bei der Durchflusszytometrie werden Zellparameter mit einem Laserstrahl gemessen. Die Immunphänotypisierung besteht im Nachweis von Proteinen, die für verschiedene Zelltypen spezifisch sind, auf der Oberfläche einer Membran weißer Blutkörperchen.
  • Zytogenetische Studien. Für Forschungszwecke wird normalerweise venöses Blut entnommen. Blutzellen werden fixiert und angefärbt. Anschließend untersucht ein Spezialist unter dem Mikroskop ihren Karyotyp - einen vollständigen Chromosomensatz, der in allen Zellen des menschlichen Körpers identisch ist. Wird verwendet, um Chromosomenanomalien zu erkennen, die für myeloische Leukämie charakteristisch sind.

Andere Untersuchungsmethoden

  • Wirbelsäulenpunktion. Es wird durchgeführt, um Leukämiezellen in der Liquor cerebrospinalis zu bestimmen, die das Rückenmark und das Gehirn waschen. Eine Cerebrospinalflüssigkeitsprobe wird unter Verwendung einer dünnen Nadel entnommen, die nach örtlicher Betäubung zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel eingeführt wird.
  • Röntgenaufnahme der Brust - kann geschwollene Lymphknoten zeigen.
  • Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane. Hilft bei der Erkennung von Leber- und Milzvergrößerung.
  • Chemotherapie ist die Verwendung spezieller Medikamente, die Leukämiezellen zerstören oder deren Teilung verhindern..
  • Gezielte Therapie - Verwendung von Arzneimitteln, die gezielt auf bestimmte Arten bösartiger Zellen wirken. Sie interagieren mit bestimmten Proteinen auf der Oberfläche von Leukämiezellen und verursachen deren Zerstörung..
  • Immuntherapie - die Verwendung von Medikamenten, die die Reaktion des körpereigenen Immunsystems auf bösartige Zellen verbessern. Bei der Behandlung von Leukämie wird am häufigsten Alpha-Interferon verwendet, ein spezifisches Protein mit antiviraler Aktivität..
  • Knochenmarktransplantation - normale Knochenmarkzellen werden von einem geeigneten Spender auf den Patienten transplantiert. Eine vorläufige Dosis einer Chemo- oder Strahlentherapie in hohen Dosen wird vorläufig durchgeführt, um alle pathologischen Zellen im Körper zu zerstören..
  • Strahlentherapie - die Zerstörung von Leukämiezellen durch ionisierende Strahlung. Es kann bei akuter myeloischer Leukämie eingesetzt werden, um Leukämiezellen vor der Knochenmarktransplantation vollständig zu zerstören..

Es gibt keine spezifische Prävention von myeloischer Leukämie. Für eine rechtzeitige Diagnose müssen regelmäßig vorbeugende Untersuchungen durchgeführt werden. Wenn alarmierende Symptome auftreten, konsultieren Sie sofort einen Arzt.

Was ist CML und wie geht man damit um?

Der Onkohämatologe Mikhail Fominykh über chronische myeloische Leukämie

Mikhail Fominykh - Forscher am Russischen Forschungsinstitut für Hämatologie und Transfusiologie, St. Petersburg. Ein praktizierender Onkohämatologe, der seine wissenschaftliche Tätigkeit der chronischen myeloischen Leukämie widmete und 2016 eine These zu diesem Thema verteidigte. Während der Diskussion enthüllte er die Hauptsymptome der CML, sprach über Risikozonen und Einschränkungen und erklärte auch, ob es möglich ist, mit einer solchen Diagnose ein gesundes Kind zur Welt zu bringen.

Was sind die Hauptsymptome von CML?

Oft ist die Person selbst nicht besonders besorgt. Sehr oft kommt der Patient von einem anderen Spezialisten zu uns: einem Therapeuten oder Chirurgen. Menschen machen Routinetests und es stellt sich heraus, dass sie eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen haben. Nachdem der Therapeut oder Chirurg erhöhte weiße Blutkörperchen festgestellt hat, leitet er den Patienten an einen Hämatologen weiter.

Wenn wir über Symptome sprechen, kann es zu erhöhter Müdigkeit, Schwitzen, unmotiviertem Anstieg der Körpertemperatur auf 38 ohne offensichtliche Anzeichen einer Infektion und Schweregefühl im linken Hypochondrium kommen, da die Milz an Größe zunimmt. Wenn Sie Ihre Gesundheit überwachen und jedes Jahr Tests durchführen, kann eine chronische myeloische Leukämie frühzeitig erkannt werden. Heute werden 95% der Fälle von CML in der chronischen Phase diagnostiziert und nur 5% in fortgeschrittenen, fortgeschrittenen Fällen. Dies sind die Phasen der Beschleunigung und der Explosionskrise, in denen sich Symptome einer Tumorvergiftung zu manifestieren beginnen.

Das auffälligste Symptom im Frühstadium der CML ist der unmotivierte Gewichtsverlust innerhalb von sechs Monaten. Wenn Sie nicht auf Diät sind und nicht an Gewichtsverlust arbeiten, sondern Kilogramm verlieren und zusätzlich vermehrt schwitzen und eine Temperatur über 38 ° C haben, ist dies eine Gelegenheit, sich in Acht zu nehmen und Tests zu machen.

CML im "fortgeschrittenen" Stadium äußert sich in Schwäche und erhöhter Müdigkeit aufgrund von Anämie, vermehrten Zahnfleisch- oder Nasenblutungen und dem Auftreten von Blutergüssen. Grundsätzlich sind diese Symptome charakteristisch für alle hämatologischen Erkrankungen, die mit Knochenmarkschäden verbunden sind..

Wie viel weiße Blutkörperchen sollten angehoben werden, um CML zu vermuten?

Heute liegt die Anzahl der weißen Blutkörperchen zwischen 4 und 9 pro zehn bis zur neunten Potenz in einem Liter. Sie müssen jedoch verstehen, dass diese Zahlen von vielen Faktoren abhängen: vorherige Infektion, Operation. Nur anhand der Anzahl der Leukozyten kann niemand sagen, dass Sie an Leukämie leiden - in jedem Fall muss eine zusätzliche Untersuchung durchgeführt werden. Wenn eine erhöhte Leukozytose 10-11 einmal auftritt, ist dies kein Grund, zu einem Hämatologen zu gehen, da dies eine völlig normale Reaktion des Körpers auf eine virale oder bakterielle Infektion sein kann. Wenn jedoch innerhalb von drei Monaten eine Leukozytose über 15 beobachtet wird, ist dies eine Gelegenheit, einen Hämatologen zu konsultieren. Wir empfehlen, dass Sie Ihr Blutbild überwachen und mindestens einmal im Jahr Tests durchführen, um einen zeitlichen Fehler festzustellen und gegebenenfalls mit der Behandlung zu beginnen..

Kann jemand sagen, dass jemand gefährdet ist? Gibt es eine Veranlagung? Beeinflusst die Ökologie??

Vererbung spielt hier absolut keine Rolle. Wenn die Eltern CML hatten, ist es weit davon entfernt, dass er Kinder bekommen wird: Die erbliche Theorie wurde noch nicht bestätigt. Gleiches gilt für alle anderen existierenden Theorien: viral, bakteriell.

Vor nicht allzu langer Zeit ereignete sich eine schreckliche Geschichte, als Kinder mit Leukämie aus Wohnungen vertrieben wurden, weil die Bewohner des Hauses glaubten, dass Krebs durch Tröpfchen in der Luft übertragen werden könnte. Dies ist natürlich nicht der Fall: Onkologische Erkrankungen werden auf diese Weise nicht übertragen. Wenn onkologische Krankheiten durch Tröpfchen in der Luft übertragen würden, würden ich und andere Onkologen wahrscheinlich sterben: Ich habe meinen ersten onkologischen Patienten in meinem dritten Jahr gesehen, während der 15-jährigen Praxis habe ich Tausende von ihnen gesehen und bin glücklicherweise am Leben. gesund und haben keine onkologische Diagnose.

Nach der Aufnahme ionisierender Strahlung steigt das Risiko: Nach Tschernobyl, Hiroshima und Nagasaki kam es zu einem Anstieg der Entwicklung einer akuten Leukämie. Dies ist eine bestätigte Tatsache, aber die Vererbung hat keinerlei Einfluss auf das Auftreten von Leukämie. Andere Theorien wurden ebenfalls noch nicht bestätigt. Ärzte haben die Ursache leider noch nicht identifiziert..

Man kann sagen, dass CML ein Unfall ist, wie ein Ziegelstein auf seinem Kopf?

Ja, genau das ist es. Ich sitze jetzt vor Ihnen und Sie sitzen an Ihren Geräten, und in jedem Organismus gibt es zu diesem Zeitpunkt eine bestimmte Anzahl von Mutationen. Dies geschieht, während wir schlafen, essen und die Straße entlang gehen. Solange unser Immunsystem mit den aufkommenden Mutationen fertig wird, ist alles in Ordnung. Wenn ein Fehler auftritt und das System nicht mehr zurechtkommt, beginnt sich ein Tumorprozess zu entwickeln. Bei hämatologischen Erkrankungen reicht hierfür eine Einzelzellmutation aus. Und es ist wirklich wie ein Ziegelstein auf dem Kopf. Chronische Leukämie tritt spontan auf, wir können es nicht vorhersagen.

Wie ist die Behandlung von CML aufgebaut??

In der ersten Therapielinie wird Imatinib verschrieben. Wenn die Patienten nach der Diagnose bis 1999 3-4 Jahre lebten, können wir heute über das 20-jährige Überleben sprechen. CML-Patienten führen weiterhin ein erfülltes, friedliches Leben und sterben wie ihre Altersgenossen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes usw. Die Behandlung mit Imatinib erfolgt ambulant. Der Patient erhält das Medikament in der Apotheke, nimmt es zu Hause und lebt im Allgemeinen als ganz normale Person. Neben Imatinib gibt es Medikamente der zweiten und dritten Generation. Und selbst beim vierten werden noch klinische Studien durchgeführt.

Kann ich mit CML schwanger werden??

Bei der Behandlung mit neuen Arzneimitteln, die sich in klinischen Studien befinden, müssen Verhütungsmittel verwendet werden, da wir noch nicht wissen, wie diese neuen Arzneimittel den Fötus beeinflussen können. Bei den bereits bekannten ist es notwendig, gemeinsam mit dem behandelnden Arzt, Hämatologen und Gynäkologen, der die Schwangerschaft durchführt, eine Entscheidung zu treffen. Zum Beispiel verfügt Ekaterina Yuryevna Chelysheva, die am Forschungszentrum für Hämatologie arbeitet, über umfangreiche Erfahrungen und ein großes Register von Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie, die schwanger wurden und gesunde Kinder zur Welt brachten. Wenn die Situation es Ihnen ermöglicht, die Therapie zum Zeitpunkt der Empfängnis und mindestens im ersten Trimester sicher abzubrechen, ist eine monatliche Überwachung erforderlich. Wenn wir sehen, dass die molekulare Reaktion verloren geht, muss die Therapie nach wichtigen Indikationen zurückgegeben werden.

Eine vollständige Stornierung ist leider nicht so schnell wie wir möchten. Bei den Tyrosinkinase-Inhibitoren der ersten Generation - etwas länger. Mit der zweiten Generation - etwas früher: etwa drei bis fünf Jahre Dauereinsatz. Wir erreichen eine molekulare Reaktion, brechen die Therapie ab und schon sind Sie da. Wir entfernen die Einschränkungen in Bezug auf die Schwangerschaft und im Allgemeinen im Prinzip die meisten Einschränkungen. Dies ist eine normale, erholte Person, die von Krebs geheilt wurde. Sie können schwanger werden. Das einzige, was erforderlich ist, ist eine ständige Überwachung durch den Hämatologen.

Die Behandlung mit Arzneimitteln der zweiten und nachfolgenden Generationen ermöglicht die Erhaltung der Fortpflanzungsfunktionen, obwohl dies früher Unsinn schien. Selbst in Empfehlungen zur Behandlung von Krebs wird jetzt empfohlen, ihre Fortpflanzungspläne mit den Patienten zu besprechen und das Medikament erst danach zu verschreiben. Heutzutage gibt es Medikamente, die die Fruchtbarkeit nicht so stark beeinträchtigen, und Frauen haben immer noch die Möglichkeit, schwanger zu werden und ein gesundes Baby zu bekommen. Jetzt ist die Erhaltung der Fortpflanzungsfunktionen die Norm und eines der Ziele bei der Behandlung von Patienten mit CML. Ist es nicht Glück??

Gibt es irgendwelche Einschränkungen, die CML auferlegt, oder nicht? Wie ist das Leben nach CML und nach CML, wenn wir eine vollständige Remission erreichen und die Behandlung mit Medikamenten abbrechen??

Ich bin so rosig zu sagen, dass jeder gewonnen hat, jeder gewonnen hat, aber um dies zu erreichen, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Arzt und dem Patienten selbst notwendig. Änderungen im Leben müssen mit dem behandelnden Arzt besprochen werden, Entscheidungen können nicht unabhängig getroffen werden - nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt.

Die einzige strenge Einschränkung, die wirklich besteht, ist die Verwendung von Grapefruitsaft. Dies ist strengstens untersagt. Zur Vereinfachung beeinflusst Grapefruitsaft die Verdaulichkeit von Arzneimitteln mit Tyrosinkinase-Inhibitoren und sie werden unwirksam: Das heißt, Sie nehmen das Arzneimittel ein, aber es wirkt nicht so, wie es sollte. Es gibt auch eine Reihe von Medikamenten, die die Wirkung von Medikamenten verstärken oder verringern können. Bevor Sie mit der Behandlung mit einem Hämatologen beginnen, müssen Sie alle Medikamente melden, die Sie ständig einnehmen. Wenn die Dauer der Einnahme der Medikamente eine Woche nicht überschreitet, hat dies keine Auswirkungen. Wenn die Therapie jedoch kontinuierlich verschrieben wird, kann ein Konflikt entstehen. Dies gilt insbesondere für blutdrucksenkende Medikamente zur Normalisierung des Blutdrucks..

Wenn wir über Sport sprechen, können Sie nach und nach darauf zurückkommen, nachdem sich alles - Milzgröße, Blutuntersuchung, allgemeine Gesundheit - normalisiert hat. Mäßige Bewegung ist willkommen. Unsere Kollegen aus den USA haben kürzlich Studien durchgeführt, die belegen, dass Yoga, Atemübungen und Qigong die Lebensqualität von Patienten mit myeloproliferativen Erkrankungen positiv beeinflussen..

Ist es möglich, ans Meer zu gehen und sich einer Spa-Behandlung zu unterziehen??

Diese Frage ist nicht vollständig verstanden. Zuvor beendete jede Krebsdiagnose jede Physiotherapie, jede Spa-Behandlung. Jetzt ist das einzige, was ich allen verbiete, nicht nur meinen Patienten, sondern auch gesunden, gesunden Menschen - um eine erhöhte Sonneneinstrahlung zu vermeiden. Schwimmen Sie so viel im Meer, wie Sie möchten, aber Sie sollten sich vor der Sonne schützen. Und wir sprechen jetzt nicht nur über diejenigen, die sich in Remission befinden, sondern auch über diejenigen, die behandelt werden und Medikamente einnehmen. Wenn Sie sich wohl fühlen, ist die Blutuntersuchung normal, dann das Meer - bitte. Die aktive Sonne sollte jedoch vermieden werden - dies wirkt sich ausnahmslos nachteilig auf alle aus. Eine erhöhte Exposition gegenüber Sonnenlicht und ultravioletter Strahlung erhöht das Risiko, ein Melanom zu entwickeln. Es ist bewiesen.

Kann CML vollständig geheilt werden??

Chronische myeloische Leukämie ist eine Krankheit, mit der Sie leben können, und wir lehren dies. Es gibt Schulen für Diabetiker, Schulen für Patienten mit arterieller Hypertonie, und jetzt führen wir Schulen für Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie durch: Wir halten Vorträge, konsultieren Patienten und bilden sie aus, damit sie mehr über die Krankheit wissen als wir. Bei der CML ist es erforderlich, Ihren Zustand zu überwachen und alle sechs Monate Kontrolltests durchzuführen. Derzeit laufen globale Studien zur Möglichkeit eines vollständigen Therapieabbruchs. Ungefähr die Hälfte der Patienten bricht die Therapie ab. In der anderen Hälfte der Fälle müssen wir in den ersten sechs Monaten leider zur Therapie zurückkehren, da ein Rückfall auftritt. Alles ist sehr individuell..

Chronische myeloische Leukämie bei Kindern

Alle iLive-Inhalte werden von medizinischen Experten überprüft, um die bestmögliche Genauigkeit und Übereinstimmung mit den Fakten sicherzustellen..

Wir haben strenge Regeln für die Auswahl von Informationsquellen und verweisen nur auf seriöse Websites, akademische Forschungsinstitute und, wenn möglich, nachgewiesene medizinische Forschung. Bitte beachten Sie, dass die Zahlen in Klammern ([1], [2] usw.) interaktive Links zu solchen Studien sind..

Wenn Sie der Meinung sind, dass eines unserer Materialien ungenau, veraltet oder auf andere Weise fragwürdig ist, wählen Sie es aus und drücken Sie Strg + Eingabetaste.

Chronische myeloische Leukämie bei Kindern (XML) ist eine Form der chronischen Leukämie, die durch eine erhöhte und unregulierte klonale Proliferation myeloider Zellen im Knochenmark gekennzeichnet ist und sich in der Bildung eines Tumors manifestiert, der aus reifen Granulozyten und ihren Vorgängern in der chronischen Phase besteht.

Die Krankheit ist mit der Bildung des sogenannten Philadelphia-Chromosoms verbunden - Translokation t (9; 22), mit der Bildung des chimären Gens BCR / ABL.

Chronische myeloische Leukämie bei einem Kind wurde zu Beginn des 19. Jahrhunderts beschrieben. die erste unter anderen onkohämatologischen Erkrankungen. Mitte des 20. Jahrhunderts. CML war die erste onkologische Erkrankung, bei der die molekularen Grundlagen der Pathogenese entschlüsselt wurden, und zwar Ende des 20. Jahrhunderts. - eine der ersten, für die die sogenannte punktuelle (gezielte) Therapie entwickelt wurde, bei der das Medikament selektiv auf ein molekulares Ziel in der Tumorzelle einwirkt, wodurch die Prozesse der unkontrollierten Reproduktion gestartet werden.

ICD-10-Code

Epidemiologie der chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern

Chronische myeloische Leukämie ist in allen Altersgruppen häufig, am häufigsten jedoch bei älteren Kindern und Erwachsenen. Am häufigsten im Alter von 50-60 Jahren. Die Inzidenz von 1-2 pro 100 000 Einwohner pro Jahr, häufiger sind Männer krank als Frauen. Bei Kindern beträgt die Inzidenz von CML 0,1 bis 0,5 pro 100 000 Kinder, 3 bis 5% aller Formen von Leukämie. Häufiger bei Kindern über 10 Jahren.

Die Inzidenz chronischer myeloischer Leukämie beträgt 0,12 pro 100.000 Kinder pro Jahr, d. H. Chronische myeloische Leukämie beträgt 3% aller Leukämien bei Kindern.

Ursachen der chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern

Die Ursache der chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern ist unbekannt. Der einzige beschriebene CML-Risikofaktor ist ionisierende Strahlung. Beispielsweise ist ein Anstieg der CML-Inzidenz bei Menschen zu verzeichnen, die die Atombomben von Hiroshima und Nagasaki 1945 überlebt haben, sowie bei Patienten mit Spondylitis, die eine Strahlentherapie erhalten haben.

Wie entwickelt sich bei Kindern eine chronische myeloische Leukämie??

Chronische myeloische Leukämie bei Kindern ist die erste onkologische Erkrankung, bei der ein genetischer Abbau, bekannt als Philadelphia-Chromosom, nachgewiesen wurde. Diese Aberration erhielt ihren Namen am Eröffnungsort - der Stadt Philadelphia, USA, wo sie 1960 erstmals von Peter Nowell (Universität von Pennsylvania) und David Hungerford (Fox Chase Cancer Center) gesehen und beschrieben wurde..

Infolge dieser Translokation sind Teile der Chromosomen 9 und 22 verbunden. Gleichzeitig ist ein Teil des BCR-Gens von Chromosom 22 mit dem Tyrosinkinase (ABL) -Gen von Chromosom 9 verbunden. Es wird ein abnormales BCR / ABL-Gen gebildet, dessen Produkt eine abnormale Tyrosinkinase ist - ein Protein mit einem Molekulargewicht von 210 kDa (bezeichnet als p210). Dieses Protein aktiviert eine komplexe Kaskade von Enzymen, die den Zellzyklus steuern, wodurch die Zellteilung beschleunigt wird, und hemmt DNA-Wiederherstellungsprozesse (Reparaturprozesse). Dies führt zu einer Instabilität des Zellgenoms, wodurch es für weitere Mutationen anfällig wird..

Symptome einer chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern

Die Symptome einer chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern sind je nach Krankheitsphase, in der sich der Patient befindet, unterschiedlich. Die chronische Phase ist lange Zeit asymptomatisch. Die einzige Manifestation kann eine Vergrößerung der Milz sein. Die Diagnose während dieser Zeit kann mit einem allgemeinen Bluttest gestellt werden. Die Patienten haben Schwäche, erhöhte Müdigkeit, Schmerzen und ein Gefühl der Schwere im linken Hypochondrium, insbesondere nach dem Essen. Manchmal ist Atemnot mit einer Abnahme der Lungenexkursion verbunden, die auf eine große Milz beschränkt ist. Ein Anstieg der Leber in der chronischen Phase der CML ist sekundär zu einem Anstieg der Milz und wird nicht bei allen Patienten beobachtet.

Die Phase der Beschleunigung (Beschleunigung, Fortschreiten der Krankheit) unterscheidet sich klinisch kaum von der chronischen Phase. Das Volumen der Milz nimmt rasch zu. Klinisch kann sich eine Basophilie im Blut durch Reaktionen manifestieren, die mit der Freisetzung von Histamin verbunden sind (Juckreiz, Fieber, loser Stuhl). Diese Phase ist gekennzeichnet durch periodische Anstiege der Körpertemperatur, eine Tendenz zu Infektionskrankheiten. Am Ende der Phase können Knochen- und Gelenkschmerzen auftreten..

Die Explosionskrisenphase (Terminal, Explosionsphase) ähnelt in klinischen Manifestationen der akuten Leukämie. Es entwickelt sich ein ausgeprägtes Intoxikationssyndrom. Das anämische Syndrom ist mit einer unzureichenden Erythropoese verbunden. Das durch Thrombozytopenie verursachte hämorrhagische Syndrom manifestiert sich in Blutungen vom Typ der Mikrozirkulation (Petechienflecken) - multiple Petechien, Ekchymosen und Blutungen aus den Schleimhäuten. Das hyperplastische Syndrom äußert sich in einer Zunahme der Leber- und Milzmasse, einer Infiltration von Explosionen in verschiedenen Organen und Geweben, einer Lymphadenopathie und Knochenschmerzen. Vergleichbar mit einer vergrößerten Milz wird eine Lebervergrößerung bei CML nur während der Explosionskrisenphase beobachtet, in früheren Perioden übersteigt die Milz immer das Lebervolumen. Deshalb kann die Lebervergrößerung eines der nachteiligen Symptome der Krankheit sein..

Juvenile Art der chronischen myeloischen Leukämie

Es tritt normalerweise bei Kindern bis zu 2-3 Jahren auf und ist durch eine Kombination von anämischen, hämorrhagischen, berauschenden und proliferativen Syndromen gekennzeichnet. In der Anamnese und oft sogar bei der Aufnahme in die Klinik werden ekzematöse Hautausschläge festgestellt. Blutuntersuchungen zeigen unterschiedliche Grade von Anämie (mit einer Tendenz zur Makrozytose), Thrombozytopenie, einem Anstieg der ESR und Leukozytose mit einer starken Verschiebung zu Myeloblasten (von 2 auf 50% oder mehr) bei Vorhandensein aller Übergangsformen (Promyelozyten, Myelozyten, Jungtiere, Stiche). schwere Monozytose. Die Leukozytose liegt normalerweise im Bereich von 25 bis 80 x 10 / l. Im Knochenmark - erhöhte Zellularität, Hemmung des megakaryozytären Keims; Der Prozentsatz der Blastenzellen ist gering und entspricht dem im peripheren Blut, aber alle weisen Anzeichen einer Anaplasie auf. Die charakteristischen Laborzeichen in der juvenilen Form sind auch das Fehlen des Ph'-Chromosoms in der Knochenmarkzellkultur, ein hoher Gehalt an fötalem Hämoglobin (30-70%), der diese Form vom adulten Typ der myeloischen Leukämie bei Kindern unterscheidet. Bei einigen Kindern zeigt sich das Fehlen eines der 7. Chromosomenpaare.

Typ der chronischen myeloischen Leukämie bei Erwachsenen

Manchmal wird es während Routineuntersuchungen, während Blutuntersuchungen bei Kindern im schulpflichtigen Alter diagnostiziert, d. H. Die Krankheit entwickelt sich allmählich. Der erwachsene Typ der chronischen myeloischen Leukämie ist doppelt so häufig wie der jugendliche. Es wird angenommen, dass ungefähr 40% der Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie zum Zeitpunkt der Diagnose keine klinischen Symptome aufweisen und die Diagnose nur hämatologisch gestellt wird. Bei 20% der Patienten wird eine Hepatosplenomegalie beobachtet, bei 54% nur eine Splenomegalie. Manchmal beginnt chronische myeloische Leukämie mit Gewichtsverlust, Schwäche, Fieber und Schüttelfrost. Es gibt drei Phasen chronischer myeloischer Leukämie;

  1. langsam, chronisch (dauert ca. 3 Jahre);
  2. Beschleunigung (dauert etwa 1-1,5 Jahre), aber bei entsprechender Behandlung kann die Krankheit in die chronische Phase zurückgeführt werden;
  3. endgültig (terminale Exazerbation, die Phase der schnellen Beschleunigung, die 3-6 Monate dauert und normalerweise zum Tod führt).

Während der Beschleunigung des erweiterten klinischen und hämatologischen Krankheitsbildes werden normalerweise allgemeines Unwohlsein, erhöhte Müdigkeit, Schwäche, ein vergrößerter Magen, Schmerzen im linken Hypochondrium und Schmerzen beim Klopfen von Knochen festgestellt. Die Milz ist normalerweise sehr groß. Die Hepatomegalie ist weniger ausgeprägt. Die Lymphadenopathie ist normalerweise minimal. Blutuntersuchungen zeigen eine leichte Anämie, normale oder erhöhte Thrombozytenzahl und Hyperleukozytose (normalerweise mehr als 100 x 10 9 / l). Die Leukozytenformel wird von Promyelozyten, Myelozyten, dominiert, aber es gibt sowohl Myeloblasten (etwa 5 bis 10%) als auch Metamyelozyten, Stich- und segmentierte Formen, d. H. Es gibt keine Leukämielücke. Viele Formen der eosinophilen und basophilen Reihe, Lymphopenie, ESR sind erhöht. Im Knochenmark kommt es vor dem Hintergrund einer erhöhten Zellularität zu einem leichten Anstieg der Explosionselemente, einer ausgeprägten metamyelozytischen und myelozytischen Reaktion. Bei der Karyotypisierung finden 95% der Patienten ein zusätzliches kleines Chromosom in der Gruppe des 22. Paares - das sogenannte Philadelphia-Chromosom (Ph'-Chromosom) - das Ergebnis einer ausgewogenen Materialtranslokation zwischen dem 9. und 22. Chromosom. Bei dieser Translokation tritt ein Protoonkogentransfer auf. Dieses Gen verursacht die Entwicklung einer chronischen myeloischen Leukämie. Ph'chromosom bei 5% der Kinder mit akuter lymphoblastischer Leukämie und 2% mit AML gefunden.

Die terminale Exazerbation der chronischen myeloischen Leukämie verläuft als akute Explosionskrise mit hämorrhagischem Syndrom und Intoxikation: grau-erdige Hautfärbung, generalisierte Lymphadenopathie, Knochenschäden, Hyperthermie, die nicht immer mit einer Infektion verbunden ist.

Klassifikation der chronischen myeloischen Leukämie

Nach der modernen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2001 gehört die chronische myeloische Leukämie bei Kindern zur Gruppe der chronischen myeloproliferativen Erkrankungen (CMD), zu der auch die äußerst seltene chronische neutrophile Leukämie bei Kindern, das hypereosinophile Syndrom (chronische eosinophile Leukämie), die echte Polyzythämie, essentielle Thrombozythämie, chronische idiopathische Myelofibrose und nicht klassifiziertes CMP. Dies sind klonale (Tumor-) Erkrankungen, bei denen das Tumorsubstrat aus reifen, differenzierten, funktionell aktiven Zellen myeloischen Ursprungs besteht. Es gibt keine Anzeichen von Dysplasie, Hämatopoese (Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie). Die Hauptmanifestationen der Krankheit sind hauptsächlich mit dem hyperplastischen Syndrom (Hepatosplenomegalie, Tumororganinfiltration) verbunden, einer Zunahme der Anzahl von Zellen (abhängig von der Variante von ChMP) bei der allgemeinen Analyse von Blut (rote Blutkörperchen, Blutplättchen, Neutrophile, Eosinophile)..

Das Hauptmerkmal aller CMPDs ist ein chronischer Verlauf, dessen Dauer jeweils nicht bestimmt werden kann. In Zukunft kann die Krankheit fortschreiten, es gibt Symptome einer Hämatopoese-Dysplasie bei einem oder mehreren Sprossen. Die Reifung der Blutzellen wird gestört, es treten neue Mutationen auf, neue unreife Tumorklone, was zu einer allmählichen Umwandlung der CMD in ein myelodysplastisches Syndrom und dann in eine akute Leukämie führt. Möglicherweise ein „gutartigerer“ Verlauf mit Ersatz des Knochenmarks durch Bindegewebe (Myelofibrose) und myeloische Milzmetaplasie.

Die Mechanismen der Entwicklung einer chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern sind gut bekannt. Während der CML werden drei Phasen unterschieden:

  • chronische Phase;
  • Beschleunigungsphase;
  • Explosionskrise.

Die chronische Phase weist alle Anzeichen von CMP auf. Die Hyperplasie der Granulozytopoese und Megakaryozytopoese im Knochenmark äußert sich in Veränderungen der allgemeinen Blutanalyse in Form einer Leukozytose mit einer Verschiebung nach links, begleitet von einer Thrombozytose. Im Krankheitsbild ist eine Vergrößerung der Milz während dieser Zeit am charakteristischsten..

Die Kriterien für den Übergang in die Beschleunigungsphase sind:

  • das Auftreten von Blastenzellen im allgemeinen Bluttest> 10%, aber 20%;
  • die Anzahl der Basophilen im allgemeinen Bluttest> 20%;
  • eine Abnahme der Thrombozytenzahl von weniger als 100.000 / μl, die nicht mit einer Therapie verbunden ist;
  • eine Vergrößerung der Milzgröße um 50% für 4 Wochen;
  • zusätzliche Chromosomenaberrationen (wie das 2. Philadelphia-Chromosom, das Verschwinden des Y-Chromosoms, Trisomie 8, Isochromosom 17 usw.).

Die Kriterien für den Übergang in die Explosionskrise sind:

  • die Anzahl der Blastenzellen bei der allgemeinen Analyse von Blut und / oder Knochenmark übersteigt 30%;
  • Explosionsinfiltration von Organen und Geweben außerhalb des Knochenmarks, der Leber, der Milz oder der Lymphknoten.

Diagnose einer chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern

In den meisten Fällen kann eine chronische myeloische Leukämie bei Kindern aufgrund einer allgemeinen Blutuntersuchung vermutet werden. Anamnese und klinische Manifestationen sind in der Regel nicht sehr spezifisch. Die größte Aufmerksamkeit sollte während der Untersuchung der Beurteilung der Größe von Milz und Leber gewidmet werden. Änderungen in der allgemeinen Analyse von Blut mit CML unterscheiden sich in verschiedenen Perioden des Krankheitsverlaufs.

In einem biochemischen Bluttest werden die Laktatdehydrogenaseaktivität, die Harnsäure und die Elektrolytwerte bestimmt. Diese Indikatoren sind notwendig, um die Intensität von Zellzerfallsprozessen zu bewerten - ein wesentlicher Bestandteil jedes Tumorprozesses. Die Indikatoren für den Reststickstoff werden bewertet - Harnstoff- und Kreatininspiegel sowie Leberenzymaktivität (AlAT, AsAT, Gamma-GTP, alkalische Phosphatase), der Gehalt an direktem und indirektem Bilirubin.

Um eine endgültige Diagnose einer chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern zu stellen, sind Knochenmarkstudien erforderlich - Punktionsbiopsie und Trepanobiopsie. Während der Punktion entnommenes Material wird zytologischen und genetischen Untersuchungen unterzogen..

Im Myelogramm (zytologische Analyse des Knochenmarks) wird in der chronischen Phase eine Hyperplasie der granulozytären und megakaryozytären Hämatopoese festgestellt. In der Beschleunigungsphase wird eine Zunahme des Gehalts an unreifen Formen festgestellt, wobei das Auftreten von Explosionen auftritt, deren Anzahl 30% nicht überschreitet. Das Bild des Knochenmarks während der Explosionskrise ähnelt dem Bild bei akuter Leukämie.

Eine genetische Untersuchung des Knochenmarks sollte die Karyotypisierung (zytogenetische Standardforschung) umfassen, die eine morphologische Bewertung der Chromosomen in Metaphasenkernen liefert. Darüber hinaus kann man die Diagnose nicht nur durch den Nachweis des Philadelphia-Chromosoms 1 (9; 22) bestätigen, sondern auch durch zusätzliche Aberrationen, die als Kriterium für den Übergang der Krankheit von der chronischen Phase in die Beschleunigungsphase gelten.

Zusätzlich wird eine molekulargenetische Studie unter Verwendung von In-situ-Hybridisierung (FISH) und einer Multiplex-Polymerasekettenreaktion durchgeführt. Es kann nicht nur das chimäre BCR / ABL-Gen nachgewiesen werden, was die Diagnose von CML bestätigt, sondern es können auch verschiedene Spleißoptionen bestimmt werden (die molekularen Merkmale des BCR / ABL-Gens sind) spezifische Punkte, an denen die Fusion der Chromosomen 9 und 22).

Neben einer Punktionsbiopsie zur Diagnose der CML ist eine Knochenmarktrepanobiopsie erforderlich, gefolgt von einer histologischen Untersuchung der Biopsie. Auf diese Weise können Sie die Zellularität des Knochenmarks und den Grad der Fibrose bewerten und mögliche Anzeichen einer Dysplasie identifizieren, die frühe Anzeichen einer Transformation sein können.

Die Bestimmung von Antigenen des Haupthistokompatibilitätskomplexes (HLA-Typisierung) bei einem Patienten und seinen Familienmitgliedern (Geschwistern und Eltern) gehört zu den primären diagnostischen Maßnahmen zur Bestimmung eines potenziellen hämatopoetischen Stammzellspenders.

Zu den notwendigen Studien bei CML gehören auch eine Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raums, Elektrokardiographie und Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der CML wird mit neutrophilen Leukämoidreaktionen durchgeführt, die häufig bei Patienten mit schweren bakteriellen Infektionen auftreten. Im Gegensatz zu CML steigt in der akuten Entzündungsphase der Basophilenspiegel nie an, die Leukozytose ist weniger ausgeprägt. Darüber hinaus ist bei Patienten mit Leukämoidreaktionen eine vergrößerte Milz nicht charakteristisch. Für die Differentialdiagnose der myeloproliferativen Erkrankung und der neutrophilen Leukämoidreaktion in den komplexesten kontroversen Fällen wird empfohlen, die alkalische Phosphatase in Neutrophilen zu bestimmen (nachgewiesen mit einer Leukämoidreaktion)..

Die endgültige Schlussfolgerung über das Vorhandensein oder Fehlen von CML bei einem Patienten kann auf der Grundlage einer genetischen Studie gezogen werden, in der das Vorhandensein des Philadelphia-Chromosoms und des BCR / ABL-Gens bestimmt wird.

Die Differentialdiagnose von CML mit anderen CMD wird bei Erwachsenen durchgeführt. Aufgrund der kasuistischen Seltenheit anderer ChMPs in der pädiatrischen Population wird CML nur bei juveniler myelomonozytischer Leukämie (SML) unterschieden. Dies ist eine eher seltene Krankheit (Häufigkeit 1,3 pro 1.000.000 Kinder pro Jahr oder 2-3% der Leukämie bei Kindern). Es tritt bei Kindern im Alter von 0 bis 14 Jahren auf (in 75% der Fälle - bis zu 3 Jahren). Wie bei CML tritt eine unkontrollierte Proliferation von Granulozytenkeimen auf, es entwickelt sich eine Hepatosplenomegalie.

In der russischen Literatur wurde UMML bis vor kurzem als eine Variante der CML angesehen. UMML unterscheidet sich jedoch in einem grundlegend anderen, bösartigen Verlauf, einer Instabilität der CML-Therapie und einer äußerst ungünstigen Prognose. Im Jahr 2001 wurde in der WHO-Klassifikation JUMM als eine spezielle Gruppe von myeloproliferativen / myelodysplastischen Erkrankungen herausgestellt, für die neben der unkontrollierten Proliferation von Zellen myeloischen Ursprungs Anzeichen einer Dysplasie vorliegen - Defekte bei der Differenzierung von Knochenmarkszellen. Im Gegensatz zu CML fehlt UMLL das Philadelphia-Chromosom (oder das BCR / ABL-Gen). Monozytose im peripheren Blut (mehr als 1x109 / l) ist charakteristisch für UMLL. Die Anzahl der Explosionen im Knochenmark mit JUMF unter 20%. Zwei oder mehr der folgenden Kriterien sind ebenfalls erforderlich, um die Diagnose von UMML zu bestätigen: ein Anstieg des fetalen Hämoglobinspiegels, das Vorhandensein unreifer Granulozyten im peripheren Blut, eine Leukozytose von mehr als 10x10 9 / l, der Nachweis von Chromosomenaberrationen (meistens Monosomie 7), Überempfindlichkeit myeloischer Vorläufer gegen die Wirkung koloniestimulierender Faktoren (Kolonie-stimulierende Faktoren (Kolonie-stimulierende Faktoren) GM-CSF) in vitro.

Was müssen Sie untersuchen?

Welche Tests werden benötigt??

An wen kann man sich wenden??

Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern

Die Grundsätze der Ernährung und des Behandlungsplans sowie die Organisation der Patientenversorgung sind dieselben wie bei der akuten Leukämie. Eine Splenektomie ist nicht angezeigt. In Explosionskrisen wird die Behandlung gemäß den Behandlungsprogrammen für akute myeloische Leukämie durchgeführt. Die jugendliche Option ist viel resistenter gegen die Therapie, und ihr Behandlungsschema wurde nicht ausgearbeitet. Verschreiben Sie die Behandlung gemäß den Schemata von VAMP, CAMP usw..

Die ersten Versuche zur Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern wurden bereits im 19. Jahrhundert unternommen. Das einzige Medikament war damals Arsen, mit dem es möglich war, den Tumor kurz zu reduzieren, die Größe der Milz zu reduzieren und die Leukozytose zu reduzieren. Im 20. Jahrhundert. Die Hauptmedikamente zur Behandlung von CML waren Hydroxyharnstoff, Cytarabin, Myelosan und Interferon. Mit ihrer Hilfe konnten nicht nur hämatologische (Fehlen klinischer Symptome und Anzeichen der Krankheit bei der allgemeinen Analyse von Blut und Knochenmark), sondern auch zytogenetische (Fehlen von BCR / ABL-Mutationen) Remissionen erzielt werden. Remissionen waren jedoch nur von kurzer Dauer, und das Verschwinden des mutierten Gens wurde in einem kleinen Prozentsatz der Fälle festgestellt. Das Hauptziel einer solchen Therapie war es, von der Beschleunigungsphase in die chronische Phase überzugehen, die Dauer der chronischen Phase zu verlängern und das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.

Die Einführung der Methode der allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT) in die Praxis hat es ermöglicht, signifikante Erfolge bei der Behandlung von CML zu erzielen. Es wurde gezeigt, dass HSCs von einem HLA-kompatiblen Geschwisterspender (Bruder oder Schwester) zu Beginn der chronischen Phase der Krankheit bei 87% der Kinder geheilt werden können. Die Ergebnisse für HSCT von einem nicht verwandten und (oder) HLA-inkompatiblen Spender sind während der Behandlung in der Beschleunigungs- oder Explosionskrisenphase sowie in den späteren Stadien ab dem Zeitpunkt der Diagnose und während der konservativen Behandlung etwas schlechter.

Die HSCT-Methode ermöglicht es nicht nur, das hämatopoetische System des Patienten durch ein gesundes zu ersetzen, sondern auch das Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern, indem die Antitumorimmunität aktiviert wird, basierend auf dem immunologischen Phänomen der Transplantation gegen Leukämie. Es sollte jedoch beachtet werden, dass die Vorteile dieser Methode dem Risiko von Komplikationen des HSCT-Verfahrens selbst angemessen sein sollten, die häufig zum Tod führen.

Nach der Einführung zu Beginn des 21. Jahrhunderts ergaben sich neue Möglichkeiten bei der Behandlung von CML. in die klinische Praxis von BCR / ABL-Tyrosinkinase-Inhibitoren, von denen der erste (und bislang der einzige in Russland) Imatinib (Glivec) ist. Im Gegensatz zu Arzneimitteln zur konservativen Behandlung, die empirisch ausgewählt wurden, wird in diesem Fall ein molekularer Wirkmechanismus verwendet, der auf eine Schlüsselverbindung in der Pathogenese der Krankheit abzielt, die pathologische BCR / ABL-Tyrosinkinase. Es ist dieses Enzym, das als Substrat des chimären BCR / ABL-Gens erkannt wird und die Prozesse der unkontrollierten Zellteilung und einer Fehlfunktion im DNA-Reparatursystem auslöst. Dieser Ansatz zur Behandlung von Krebs wird als punktuelle (gezielte) Therapie bezeichnet..

Die Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie bei Kindern mit Imatinib ermöglicht es den meisten Patienten, eine stabile vollständige hämatologische und zytogenetische Reaktion zu erzielen. Im Laufe der Zeit entwickeln einige Patienten jedoch eine Resistenz gegen das Medikament, was zu einem raschen Fortschreiten der Krankheit führt. Um die Imatinib-Resistenz in naher Zukunft zu überwinden, können andere Tyrosinkinase-Inhibitoren (Dasatinib Nilotinib usw.) verwendet werden, die sich derzeit im Stadium klinischer Studien befinden. Es werden auch Medikamente mit anderen molekularen Zielen in der Pathogenese der CML entwickelt, die es in Zukunft ermöglichen werden, die CML-Therapie multidirektional zu gestalten. Im Jahr 2005 wurden die ersten ermutigenden Daten zur Impfung mit einem speziellen Impfstoff gegen BCR / ABL veröffentlicht..

Während bei einigen erwachsenen Patienten beschlossen wurde, die HSCT zugunsten der Behandlung mit Tyrosinkinase-Inhibitoren abzubrechen, wurde dieses Problem bei Kindern aufgrund der zeitlich begrenzten Wirkung von Imatinib nicht endgültig gelöst. Derzeit durchgeführte multizentrische Studien werden es ermöglichen, die Rolle von HSCT- und Tyrosinkinase-Inhibitoren sowie anderer traditioneller Arzneimittel zur Behandlung von CML (Interferon, Hydroxyharnstoff usw.) bei Kindern zu klären..

Die Behandlung von Patienten in der chronischen Phase und der Beschleunigungsphase unterscheidet sich hauptsächlich in den Dosen der verwendeten Medikamente. In der Explosionskrisenphase, in der die Krankheit dem Bild einer akuten Leukämie ähnelt, wird eine hochdosierte Polychemotherapie unter Verwendung des Behandlungsschemas für akute lymphoblastische Leukämie oder akute nicht-lymphoblastische Leukämie (abhängig vom vorherrschenden Blastenzellklon) durchgeführt. Die weltweite Erfahrung zeigt, dass es in der Phase der Beschleunigung oder Explosionskrise nach vorheriger konservativer Behandlung keine Alternative zur HSCT gibt. Trotz der Tatsache, dass HSCT während dieser Zeiträume des Krankheitsverlaufs im Vergleich zu den Ergebnissen seiner Anwendung in der chronischen Phase der CML eine signifikant geringere Wirkung zeigt.

Chronisch-myeloischer Leukämie

RCHR (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan - 2018

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Genehmigt
Gemeinsame Kommission für die Qualität der medizinischen Dienstleistungen
Gesundheitsministerium der Republik Kasachstan
vom 3. Oktober 2019
Protokoll Nr. 74

Chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine klonale myeloproliferative Erkrankung, die sich infolge einer malignen Transformation bei frühen hämatopoetischen Vorläufern entwickelt. Der zytogenetische Marker von CML ist die erworbene Chromosomentranslokation t (9; 22), die als Philadelphia-Chromosom (Ph +) bezeichnet wird. Die Identifizierung des Ph'-Chromosoms erfolgt durch den Austausch von genetischem Material zwischen den Chromosomen 9 und 22 t (9; 22). Infolge der Übertragung von genetischem Material von Chromosom 9 auf 22 wird das BCR-ABL1-Fusionsgen darauf gebildet.

Chronische myeloische Leukämie (CML) macht 15% der Gesamtzahl der Leukämien bei Erwachsenen aus. Das Durchschnittsalter zu Beginn der Krankheit beträgt 67 Jahre; CML wird jedoch in allen Altersgruppen gefunden (SEER-Statistik).

ICD-10-Code (s):

ICD-10
Der CodeTitel
C 92.1Chronische myeloische Leukämie, BCR-ABL1 - positiv


Protokollentwicklung / Überarbeitungsdatum: 2015 (Überarbeitung 2018)

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:

ALT- -Alanin-Aminotransferase
AST- -Aspartat-Aminotransferase
alloTKM- -allogene Knochenmarktransplantation
Bf- -Explosionsphase
BMO- -große molekulare Antwort
GSK- -hämatopoetische Stammzellen
GGTP- -Gamma-Glutamyl-Transpeptidase
Essen- -Maßeinheit
ITK- -Tyrosinkinase-Inhibitoren
WENN EIN- -Enzymimmunoassay
IFT- -Immunphänotypisierung
KP- -klinisches Protokoll
CT- -CT-Scan
LDH- -Laktatdehydrogenase
Ml- -Milliliter
MIR- -internationale Einheit
Mg- -Milligramm
ICD- -internationale Klassifikation von Krankheiten
Jab- -allgemeine Blutanalyse
OBP- -Bauchorgane
PCT- -Polychemotherapie
PCR- -Polymerase Kettenreaktion
PGO- -vollständige hämatologische Reaktion
PMO- -vollständige molekulare Reaktion
RCT- -Randomisierte klinische Studie
SDH- -zytogenetische Standardstudie
Tkm- -Knochenmarktransplantation
UD- -Evidenzgrad
Ultraschalluntersuchung- -Ultraschallverfahren
EKG- -Elektrokardiogramm
F.- -Beschleunigungsphase
HF- -chronische Phase
CML- -chronisch-myeloischer Leukämie
CO- -zytogenetische Reaktion
BCR / ABL- -Protein mit erhöhter Tyrosinkinaseaktivität, Genprodukt BCR / ABL
EBMT- -Europäische Gruppe für Blut und Mark
Eln- -Europäische Leukämie-Organisation
ESMO- -Europäische Gesellschaft für Medizinische Onkologie
Nccn- -US National Cancer Network
Ph+- -Zellen, die das Philadelphia-Chromosom enthalten
Fisch- -Fluoreszenzhybridisierung


Protokollbenutzer: Allgemeinmediziner, Therapeuten, Onkologen, Hämatologen.

Patientenkategorie: Erwachsene, Schwangere.

Evidenzniveauskala [1]:

UNDHochwertige Metaanalyse, systematische Überprüfung von RCTs oder groß angelegten RCTs mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit (++) systematischer Fehler, deren Ergebnisse auf die entsprechende Population übertragen werden können.
BEIMHochwertige (++) systematische Kohorten- oder Fallkontrollstudien oder Hochwertige (++) Kohorten- oder Fallkontrollstudien mit einem sehr geringen Risiko für systematische Fehler oder RCTs mit einem geringen (+) Risiko für systematische Fehler, deren Ergebnisse an die entsprechende Population weitergegeben werden können.
MITEine Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studie oder eine kontrollierte Studie ohne Randomisierung mit geringem Verzerrungspotenzial (+). Ergebnisse, die an die entsprechende Population oder RCTs mit einem sehr geringen oder geringen Risiko systematischer Fehler (++ oder +) verteilt werden können, deren Ergebnisse nicht direkt an die entsprechende Population verteilt werden können.
D.Beschreibung einer Reihe von Fällen oder unkontrollierter Forschung oder Expertenmeinung.
GcpBeste klinische Praxis.

- Professionelle medizinische Führer. Behandlungsstandards

- Kommunikation mit Patienten: Fragen, Bewertungen, Termine

Laden Sie die App für ANDROID herunter

- Professionelle medizinische Führer

- Kommunikation mit Patienten: Fragen, Bewertungen, Termine

Laden Sie die App für ANDROID herunter

Einstufung

Klassifikation [2-7]
Während der CML werden 3 Phasen unterschieden: chronische, Übergangsphase (Beschleunigungsphase) und Endphase (Explosionstransformation oder Explosionskrise). [2-5] Die Kriterien für die Phasen der Beschleunigung und der Explosionskrise sind in der Tabelle aufgeführt.

CML-Phasen gemäß ELN-Klassifikation [6]:

CML-PhaseELN-Klassifizierung
ChronischDas Fehlen von Anzeichen einer Beschleunigungsphase und einer Explosionskrise
Beschleunigung15-29% der Blastenzellen im peripheren Blut und / oder Knochenmark; die Summe der Blasten und Promyelozyten ≥ 30% (während der Blasten
ExplosionskriseDas Vorhandensein von ≥ 30% der Blastenzellen im peripheren Blut oder Knochenmark, das Auftreten von extramedularen Infiltraten von Blastenzellen

Schichtung der Patienten nach Risikogruppen ELN 2017.
Die CML-Risikogruppe ist ein Konzept, das nur auf die chronische Phase (HF) der CML anwendbar ist. Eine Risikogruppe mit dieser Phase wird erst zum Zeitpunkt der Diagnose der Krankheit vor Beginn der Therapie bewertet. Sie wird auf der Grundlage prognostisch signifikanter Merkmale berechnet: geringes, mittleres, hohes Risiko (UD - A).
Tisch 3.

RahmenBerechnungsformelRisikogruppeEndpunkt
Eutos7 × die Anzahl der Basophilen (%) + 4 × die Größe der Milz * (cm)Niedrig (Komplette zytogenetische Reaktion
Euro0,6666 × Alter (0 bei 50 Jahren /) +0,0420 × Milzgröße (cm) +0,0584 × Blastenzellen (%) +0,0413 × Anzahl der Eosinophilen (%) +0,2039 × Anzahl Basophile (0 - bei 3) + 1,0956 × Thrombozytenzahl (0 - bei 1500 × 109 / l) × 1000Niedrig (≤ 87)
Mittelstufe (781-1480)
Hoch (≥1481)
Überleben
ELTS0,0025 × (Alter / 10) 3 +0,0615 × Abmessungen der Milz * (cm) +0,1052 × Anzahl der Blastenzellen (%) + 0,4104 × Anzahl der Blutplättchen × 109 / l / 1000-0,5Niedrig (≤ 1,5680)
Mittelstufe (> 1,5680, aber ≤ 2,2185)
Hoch (> 2.218)
CML-spezifisches Überleben

Diagnose

DIAGNOSTISCHE METHODEN, ANSÄTZE UND VERFAHREN [8-12]

Diagnosekriterien

Beschwerden und Anamnese - Wenn der Leukämieklon wächst, die normale Hämatopoese unterdrückt, die Hepato- und Splenomegalie zunimmt, treten unspezifische klinische Symptome auf, die aus mehreren Syndromen bestehen:

  • Tumorintoxikationssyndrom (Gewichtsverlust, Schwitzen, leichtes Fieber);
  • Tumorproliferationssyndrom (Schmerz und Schweregefühl auf der linken Seite mit Splenomegalie);
  • anämisches Syndrom (allgemeine Schwäche, Atemnot, verminderte Belastungstoleranz, Blässe der Haut und der Schleimhäute, Tachykardie);
  • thrombotische Komplikationen der Hypertrombozytose und des hämorrhagischen Syndroms aufgrund von Thrombozytopenie sind für FA und CD am charakteristischsten [8.9].

Körperliche Untersuchung: Anzeichen eines proliferativen Syndroms (Splenomegalie), manchmal Hepatomegalie und geschwollene Lymphknoten. Ansonsten sind die Manifestationen nicht sehr spezifisch und umfassen Symptome, die mit Anämie und Thrombozytose verbunden sind..

Laborforschung:

  • UCK mit einer Anzahl weißer Blutkörperchen und einer Thrombozytenzahl;
  • B / x-Bluttest (Gesamt- und Direktbilirubin, ALT, AST, LDH, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin, Gesamtprotein, Albumin, alkalische Phosphatase, Elektrolyte, Amylase, Glucose);
  • Zytologische Untersuchung des Knochenmarks (Myelogramm) - zur Bestimmung der Krankheitsphase;
  • Genetische Studien:
  • Eine zytogenetische Standardstudie des Knochenmarks (Bestätigung des Vorhandenseins von Ph-Chromosomen) befindet sich zu Beginn der Krankheit und bis eine vollständige zytogenetische Reaktion erzielt wird (PCO - Ph + 0%)..
  • Wenn eine zytogenetische Standardstudie (SDH) nicht aussagekräftig ist (keine Mitose, schlechte Materialqualität), wird eine Knochenmarkstudie unter Verwendung der Fluoreszenz-in-sity-Hybridisierung (FISH) gezeigt: Nachweis des chimären BCR-ABL1-Gens
  • In Abwesenheit von Ph-Chromosomen (Erreichen von PCO) und Vorhandensein klinischer und hämatologischer Anzeichen von CML ist eine Knochenmarkuntersuchung unter Verwendung der FISH-Methode angezeigt, um „kryptische“ (versteckte) oder variante Translokationen zu identifizieren, die durch SDH nicht nachgewiesen werden können, und die große molekulare Reaktion (BMO) von BCR-ABL1 zu überwachen oder Molekulargenetische Untersuchung von peripherem Blut: Bestimmung der Expression des chimären Transkripts BCR-ABL1 p210 nach der Methode der qualitativen und quantitativen Polymerasekettenreaktion, wenn möglich zu Beginn der Krankheit.
  • In Abwesenheit eines typischen BCR-ABL1-p210-Transkripts wird die Definition von seltenen BCR-ABL1-Transkripten (p190, p230) und anderen durch die Methode der qualitativen und quantitativen PCR gezeigt.

Instrumentelle Forschung:
  • Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane: Leber, Milz, Größe der peripheren Lymphknoten.

Indikationen zur Konsultation enger Fachkräfte:
  • ärztliche Beratung zur endovaskulären Diagnostik und Behandlung - Installation eines zentralen Venenkatheters vom peripheren Zugang (PICC);
  • Konsultation eines Gastroenterologen / Hepatologen - zur Diagnose und Behandlung von Magen-Darm-Erkrankungen;
  • Konsultation eines Gynäkologen - Schwangerschaft, Metrorrhagie, Menorrhagie, Konsultation zur Ernennung kombinierter oraler Kontrazeptiva;
  • Hautarztberatung - Hautsyndrom;
  • Beratung zu Infektionskrankheiten - Verdacht auf Virusinfektionen;
  • Kardiologenberatung - unkontrollierte Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz, Herzrhythmus und Leitungsstörungen, Angina pectoris;
  • Konsultation eines klinischen Pharmakologen - für die Ernennung einer rationalen Begleittherapie;
  • neurologische Beratung - neurologisches Defizit;
  • Konsultation eines Neurochirurgen - akuter zerebrovaskulärer Unfall, Luxationssyndrom;
  • Konsultation eines Nephrologen (Efferentologen) - Nierenversagen;
  • Onkologische Beratung - Verdacht auf solide Tumoren;
  • Konsultation eines Hals-Nasen-Ohren-Arztes - zur Diagnose und Behandlung von entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen und des Mittelohrs;
  • Augenarztberatung - Sehbehinderung, entzündliche Erkrankungen des Auges und der Gliedmaßen;
  • proktologische Beratung - Analfissur, Paraproktitis;
  • Psychiaterberatung - Psychosen;
  • Psychologenberatung - Depression, Anorexie usw.;
  • Konsultation eines Beatmungsbeutlers - Behandlung von schwerer Sepsis, septischem Schock, akutem Lungenschädigungssyndrom mit Differenzierungssyndrom und terminalen Zuständen, Installation von Zentralvenenkathetern;
  • Konsultation eines Rheumatologen - rheumatologische Pathologie;
  • zahnärztliche Beratung - Hygiene der Mundhöhle;
  • Konsultation eines Thoraxchirurgen - exsudative Pleuritis, Pneumothorax, Lungenzygomykose;
  • Konsultation eines Transfusiologen - zur Auswahl von Transfusionsmedien mit positivem indirektem Antiglobulintest, Transfusionsineffizienz, akutem massivem Blutverlust;
  • Konsultation eines Urologen - infektiöse und entzündliche Erkrankungen des Harnsystems, ICD, akute Harnverhaltung;
  • TB-Konsultation - Verdacht auf Tuberkulose;
  • Konsultation des Chirurgen - chirurgische Komplikationen (infektiös, hämorrhagisch);
  • Konsultation des Kiefer- und Gesichtschirurgen - infektiöse und entzündliche Erkrankungen des Gebisses.

Diagnosekriterien für die Diagnose [10-12]:
  • Das Vorhandensein des Philadelphia-Chromosoms (ausgeglichene Translokation t (9; 22) (q34; q11) gemäß einer zytogenetischen Standardstudie des Knochenmarks3;
  • Das Vorhandensein des BCR-ABL1-Gens in Knochenmark oder peripheren Blutzellen gemäß molekulargenetischen Methoden (FISH, Echtzeit-Polymerasekettenreaktion);
  • Myeloproliferatives Syndrom - neutrophile Leukozytose mit Linksverschiebung zu Blasten (bis zu 10%) bei Vorhandensein aller Übergangsformen (es gibt kein "Leukämieversagen"), basophil-eosinophile Assoziation, in einigen Fällen Thrombozytose, im Myelogramm - Knochenmark hyperzelluläre, erythromische Hyperplasie, (bei 50% der Patienten in der frühen chronischen Phase).

Die Häufigkeit der dynamischen Untersuchung von CML-Patienten, die ITC erhalten [10]:
Tabelle 5.

StudieÜberwachungsfrequenz
Klinische BlutuntersuchungAlle 15 Tage, bis eine vollständige hämatologische Reaktion (PGO) erreicht und bestätigt ist, dann mindestens alle 3 Monate oder nach Bedarf
Standard zytogenetische Untersuchung des Knochenmarks (SDH - mindestens 20 Metaphasen) (falls FISH nicht möglich ist)Im 3., 6. und 12. Monat der Therapie; alle 6 Monate, bis der PCO erreicht und bestätigt ist - dann 1 Mal in 12 Monaten, während der PCO aufrechterhalten wird.
Immer bei Behandlungsversagen (Primär- oder Sekundärresistenz) und bei ungeklärter Zytopenie.
Bei DHA in Ph + - und Ph- Zellen ist eine häufigere zytogenetische Überwachung angebracht.
Quantitative Echtzeit-PCR (Messung des BCR / ABL-Spiegels unter Angabe der Anzahl der Kopien des ABL-Kontrollgens)Alle 3 Monate bis BMO erreicht und bestätigt ist, dann alle 6 Monate. Bei Erreichen des PMO nach 3 Jahren Therapie wird empfohlen, die Kontrolle alle 3 Monate durchzuführen, um die Stabilität des PMO während des Jahres zu beurteilen.
Mutationsanalyse BCR / ABLZum Zeitpunkt der Diagnose wird die Analyse nur Patienten mit FA und CD gezeigt.
Wenn die Erstlinientherapie fehlschlägt, wenn auf andere Tyrosinkinaseinhibitoren (TKIs) oder andere Therapietypen umgeschaltet wird.
BlutchemieAlle 15 Tage für 1 Monat Therapie;
Einmal im Monat während der ersten 3 Monate der Therapie, dann -1 Mal in 3 Monaten bis 12 Monaten der Therapie. Nach 12 Monaten Therapie einmal alle 6 Monate.
Wenn eine Toxizitätsbewertung erforderlich ist, ist eine häufigere Überwachung angezeigt..
EKGBei Patienten mit Risikofaktoren und Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird eine Überwachung alle 15 Tage für einen Monat Therapie empfohlen. weiter - 1 Mal in 3-6 Monaten bis 12 Monaten Therapie.
Nach 12 Monaten - 1 Mal pro Jahr.
Nach klinischen Indikationen.
Röntgen- / Fluorographie der BrustEinmal im Jahr oder nach klinischen Indikationen

Differenzialdiagnose

Differentialdiagnose und Begründung zusätzlicher Studien:
Die Diagnose einer chronischen myeloischen Leukämie in klassischen Fällen ist nicht schwierig. Schwierigkeiten treten normalerweise in der Anfangsphase der Krankheit auf, wenn noch keine deutlichen Leukämieveränderungen im Blut und ausgeprägte Anzeichen einer systemischen Metaplasie in den Organen vorliegen.
Das pathognomonische Hauptzeichen der Krankheit ist der Nachweis des Philadelphia-Chromosoms (t (9; 22)) und des chimären Gens BCR-ABL1 in der zytogenetischen Untersuchung.

Tabelle 6.

Differentialdiagnose der CML
Chronische myeloische Leukämie (chronische Phase)HmmlAtypische CMLMDS / KhMPZ
UAC-BildPersistierende Monozytose ≥ 1 × 109 / L, Monozyten ≥ 10% der Anzahl der Leukozyten.
Die Monozytose hält mindestens 3 Monate an
Leukozytose im peripheren Blut aufgrund einer Zunahme der Anzahl von Neutrophilen und ihrer Vorläufer (Promyelozyten, Myelozyten, Metamyelozyten), einschließlich ≥ 10% der Leukozyten)Anämie in Verbindung mit erythroider Dysplasie mit / oder multilinearer Dysplasie, ≥ 15% ringförmige Sideroblasten,
KnochenmarkbildHyperzelluläres CM mit Granulozytenproliferation und Granulozyten-Dysplasie mit / oder erythroider und megakaryozytischer Dysplasie.Erythroide Dysplasie mit / oder multilinearer Dysplasie, ≥ 15% ringförmige Sideroblasten,
Genetische MutationenTranslokation t (9; 22).
Zusätzliche Chromosomenaberrationen in Ph + -Zellen (Trisomie 8, Isochromosom 17q, Trisomie 19), komplexer Karyotyp oder Anomalien 3q26.2
In hämatopoetischen Zellen vorhandene klonale zytogenetische und molekulargenetische SchädenUnbewiesene Umlagerungen von PDGFRA, PDGFRB oder FGFR1 oder PCM1-JAK2Das Vorhandensein der SF3B1-Mutation oder das Fehlen der SF3B-Mutation, das Fehlen einer Vorgeschichte einer zytotoxischen oder Koloniestimulationstherapie, die die Ursache für die Entwicklung von MDS / MPZ sein kann. Fehlen von BCR-ABL1, Fehlen von Umlagerungen von PDGFRA, PDGFRB oder FGFR1; oder PCM1-JAK2; Abwesenheit (3; 3) (q21; q26), inv (3) (q21q26) oder del (5q)

Behandlung (Ambulanz)

TAKTIK DER BEHANDLUNG IM AUSSENBEREICH [13-15,21,22]

Die Ziele der Behandlung:
Das Erreichen einer hämatologischen Remission, das Erreichen einer frühen molekularen Reaktion, einer vollständigen zytogenetischen Reaktion und einer großen molekularen Reaktion sind frühe günstige prognostische Anzeichen für ein langfristiges progressionsfreies Überleben unter konstanter Therapie (Evidenzgrad A). Maximale Unterdrückung des ph-positiven Tumor-Klons, Erreichung der Lebenserwartung der Patienten vergleichbar mit der in der Allgemeinbevölkerung.
Stadium I: Für Primärpatienten - Erkennung der Krankheit ist ein Krankenhausaufenthalt in der Fachabteilung möglich.
Stadium II: Bei Patienten mit diagnostizierter Diagnose kann die Therapie mit Tyrosinkinasehemmern ambulant durchgeführt werden. Die Kontrolle einer zytogenetischen Studie erfolgt im 3., 6. und 12. Therapiemonat, ambulant oder während des Krankenhausaufenthaltes in der hämatologischen Abteilung. dann alle 6 Monate, bis der PCO erreicht und bestätigt ist - dann 1 Mal in 12 Monaten, während der PCO aufrechterhalten wird.

Nicht medikamentöse Behandlung:

  • Modus: allgemeine Sicherheit;
  • Diät: Tabelle Nummer 15 (allgemein).

Arzneimittelbehandlung:
Behandlung bis zur endgültigen klinischen Diagnose:
Während des Untersuchungszeitraums wird dem Patienten eine zytoreduktive Therapie mit dem Wirkstoff Hydroxycarbamid verschrieben, bis die Ergebnisse einer zytogenetischen Studie, die das Vorhandensein von Ph + -Chromosomen in den Knochenmarkzellen bestätigt, vorliegen, um den Leukozyten- und / oder Blutplättchenspiegel (UD - D) zu senken. Die Dosis des Arzneimittels wird unter Berücksichtigung der Anzahl der Leukozyten und des Gewichts des Patienten bestimmt. Bei einer Leukozytose von mehr als 100 x 109 / l wird Hydroxycarbamid in einer Dosis von 50 μg / kg täglich verschrieben. In Zukunft wird mit einer Verringerung der Leukozytenzahl im Blut die Hydroxycarbamid-Dosis reduziert: Bei einer Leukozytose von 40–100 x 109 / l werden 40 mg / kg verschrieben, bei 20-40 x 109 / l - 30 mg / kg, bei 5 - 20 x 109 / l - 20 mg / kg täglich.
Bei Vorliegen klinischer Anzeichen einer Leukostase mit eingeschränkter Mikrozirkulation (Enzephalopathie, Sehstörungen, Nierenversagen) ist eine Leukopherese angezeigt. Um Komplikationen im Zusammenhang mit dem Tumorlysesyndrom während der Zytoreduktion zu vermeiden, muss ein ausreichendes Flüssigkeitsvolumen (bis zu 2-2,5 l / m2 der Körperoberfläche ohne Herzinsuffizienz) und Allopurinol in einer Dosis von 300-600 mg / Tag eingeführt werden. (UD - D).
Nach Bestätigung der Diagnose von CML wird der Termin von ITC angezeigt..
Es ist möglich, die Behandlung ambulant durchzuführen. Die ITC-Therapie kann mit einer beliebigen Anzahl von Leukozyten (UD - A) begonnen werden..

Grundsätze der ITC-Auswahl
Bei Verwendung von ITK-Präparaten verbesserten sich die Gesamtüberlebensraten, wodurch eine gute Lebensqualität erreicht und die normale Blutbildung wiederhergestellt wurde, indem der Leukämieklon unterdrückt wurde.
Die Wirksamkeit von Imatinib wurde durch positive Erfahrungen in klinischen Studien (IRIS, CML IV) nachgewiesen. Patienten mit CML, die gegen eine Behandlung mit Imatinib und ähnlichen Arzneimitteln resistent sind, müssen jedoch frühzeitig auf eine andere Therapie umgestellt werden.
Es ist zu beachten, dass es keine absoluten Kontraindikationen für die Verwendung von ITC bei Patienten mit CML gibt. Bei der Auswahl eines bestimmten Arzneimittels in der ersten und nachfolgenden Behandlungslinie müssen die CML-Phase, Begleiterkrankungen und das Risiko von Nebenwirkungen während der Therapie sowie das Mutationsspektrum berücksichtigt werden.
Die Wahl der Erstlinientherapie mit TTI bei einem Patienten sollte auf der Risikobewertung, dem TTI-Toxizitätsprofil, dem Alter des Patienten, der Therapietoleranz und dem Vorliegen von Begleiterkrankungen beruhen.
Die IKT-Therapie der ersten und zweiten Linie sollte unter Berücksichtigung der größten Wirksamkeit und des geringsten Risikos von Nebenwirkungen ausgewählt werden. Eine allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation muss bei CML-HF mit hohem Progressionsrisiko in Betracht gezogen werden, sowohl bei Patienten mit Versagen der Erstlinientherapie als auch in fortgeschrittenen Phasen der CML, jedoch bei hämatologischer Remission. Eine frühzeitige Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung, die Verhinderung der Entwicklung von Resistenzen und ein schneller Wechsel zur wirksamsten Therapie ohne ein optimales Ansprechen sollten auf den Prinzipien der modernen CML-Therapie (UD - A) beruhen..

Imatinib (50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg Tablette / Kapsel).
Antitumormittel, Protein-Tyrosinkinase-Inhibitor (BCR-ABL1-Tyrosinkinase) - ein abnormales Enzym, das vom Philadelphia-Chromosom bei chronischer myeloischer Leukämie produziert wird. Es hemmt die Proliferation und induziert die Apoptose von BCR-ABL1-positiven Zelllinien sowie jungen Leukämiezellen mit einem positiven Philadelphia-Chromosom bei chronischer myeloischer Leukämie (CML). Nach oraler Verabreichung wird Imatinib gut resorbiert, die Bioverfügbarkeit beträgt 98%. Die Anfangsdosis beträgt 400 mg / Tag für HF, täglich, für eine lange Zeit, einmal täglich; für FA und CD 600 mg / Tag bei Erwachsenen. Das Medikament sollte zu den Mahlzeiten eingenommen und mit einem vollen Glas Wasser abgewaschen werden. Die Indikation zur Erhöhung der Dosis ist ein Behandlungsversagen (bis zu 600 mg / Tag bei HF und 800 mg / Tag bei FA und CD). Eine Dosisreduktion sollte mit der Entwicklung einer Toxizität durchgeführt werden (bis zu 300 mg / Tag bei HF und 400 mg / Tag bei FA und CD)..
Die französische SPIRIT-Studie berichtete über höhere BMOs (große molekulare Reaktion) bei Patienten, die mit 600 mg / Tag Imatinib behandelt wurden, im Vergleich zu 400 mg / Tag.49 Diese Daten legen nahe, dass 600 mg / Tag Imatinib wahrscheinlich näher am Optimum liegen in einer Dosis von weniger als 400 mg und sollte als Vergleich in prospektiven Wirksamkeitsstudien verwendet werden [15].

Nilotinib (150 mg, 200 mg, Tablette / Kapsel).
Antitumormittel, Protein-Tyrosinkinase-Inhibitor. Nilotinib hemmt wirksam die Tyrosinkinaseaktivität von BCR-ABL1-Onkoprotein von Zelllinien und hauptsächlich Philadelphia-Chromosomen-positiven (Ph-positiven) Leukämiezellen. Es hat eine ausgeprägte hemmende Wirkung auf Wildtyp-Onkoprotein auf BCR-ABL1 und zeigt auch Aktivität gegen 32 und 33 wichtige Imatin-resistente Mutantenformen der BCR-ABL1-Tyrosinkinase mit Ausnahme der T3151-Mutation.
In der ersten Therapielinie ist CML CF für Patienten mit einer Anfangsdosis von 600 mg / Tag und für CML FA in einer Dosis von 800 mg / Tag angezeigt. In der zweiten Therapielinie wird eine Dosis von 800 mg / Tag in HF und FA verschrieben. Unabhängig von der Phase wird CML zweimal täglich in gleichen Dosen im Abstand von 12 Stunden eingenommen. Die Einnahme wird auf leeren Magen oder frühestens 2 Stunden nach dem Essen empfohlen. Nach der Einnahme von Nilotinib sollte das Essen nicht früher als 1 Stunde eingenommen werden. Trinken Sie genügend Kapseln mit viel Wasser. Mit der Entwicklung toxischer Manifestationen kann die Dosis einmal täglich auf 400 mg reduziert werden. Bei unzureichender Wirksamkeit des Arzneimittels ist es möglich, die Dosis für Patienten mit HF auf 800 mg pro Tag zu erhöhen.
In der Vorgeschichte von Pankreatitis, Diabetes mellitus, vaskulärer Atherosklerose und peripherer arterieller Verschlusskrankheit mit Vorsicht anwenden.

Dasatinib (20 mg, 50 mg, 70 mg, 100 mg, Tablette / Kapsel).
Antitumormittel, Mehrzweckarzneimittel, Proteintyrosinkinase-Inhibitor: BCR-ABL1, SRC-Familie (SRC, LCK, YES, FYN), c-KIT, EPHA2 und PDGFR beta. Es bindet an viele Formen der ABL-Kinase, ist in Leukämie-Zelllinien aktiv, sowohl empfindlich als auch Imatinib-resistent. Dasatinib hemmt nicht nur die Aktivität von ABL-Tyrosinkinasen, c-Kit- und PDGFR-Kinasen, sondern auch die Aktivität von etwa 30 anderen Kinasen: der SRC-Familie (SRC, LCK, YES, FIN), der TYR- und der SER / THR-Familie (GAK, MAPK14, MAP3K, MAP3K4), DDR1, EPHA, ZAK usw. können sowohl an die aktive als auch an die inaktive Konformation der ABL-Kinasedomäne binden. Aktiv gegen mutierte Formen der BCR-ABL-Tyrosinkinase mit Ausnahme von T315I. Die empfohlene Dosis von Dasatinib für HF beträgt 100 mg / Tag und für FA und CD 140 mg / Tag. In Fällen von Toxizität kann die Dosis von Dasatinib bei Patienten mit HF auf 80 mg 1 Mal pro Tag, bei Patienten mit FA und CD auf 100 mg 1 Mal pro Tag reduziert werden, wobei wiederholte Toxizitätsepisoden auf 80 mg / Tag auftreten. Bei unzureichender Wirksamkeit des Arzneimittels ist es möglich, die Dosis für Patienten mit HF einmal täglich auf 140 mg zu erhöhen. Aufgrund der Pharmakokinetik ist Dasatinib unabhängig von der Nahrungsaufnahme durch die Aufnahme gekennzeichnet. Die Fähigkeit von Dasatinib, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden, wurde gezeigt..
Vorsichtig anwenden bei chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, Asthma bronchiale, Lungenentzündung, Brusttrauma, chronischen Magen-Darm-Erkrankungen mit hohem Blutungsrisiko.

CML-Behandlungsempfehlungen.

Chronische Phase
1. Zeile
Alle Patienten
Imatinib 4 oder Nilotinib
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders (wird nur bei Patienten mit hohem Risiko durchgeführt und wenn klinisch signifikante zusätzliche Chromosomenanomalien in Ph + -Zellen festgestellt werden)
Bestimmen Sie den Mutationsstatus bei Patienten mit FA- und CD-Debüt mit der Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber TEC.
Suboptimale Antwort
Nehmen Sie ITK1 in der vorherigen Dosis weiter ein
2. Zeile
Toxizität, Unverträglichkeit gegenüber ITC 1
Nilotinib oder Dasatinib
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders
Imatinib First Line Failure
Nilotinib-, Dasatinib- oder klinische Studien, HLA-Typisierung eines Patienten und eines verwandten Spenders
Nilotinib-Versagen in der ersten Zeile
Dasatinib, Bozutinib oder klinische Studien (Ponatinib, andere Medikamente)
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders zur Lösung des Problems von alloTGSC.
(Bozutinib, Ponatinib - keine Registrierung in KZ).
Erste Linie Dasatinib-Versagen
Nilotinib, Bosutinib oder klinische Studien (Ponatinib, andere Medikamente)
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders zur Lösung des Problems von alloTGSC
(Bozutinib, Ponatinib - keine Registrierung in KZ).
Suboptimale Antwort
Nehmen Sie ITK2 in der vorherigen Dosis weiter ein
HLA-Typisierung eines Patienten und eines verwandten Spenders bei Verlust der zytogenetischen Reaktion, Diskussion der Allo-TCM
3. ZeileAusfall und / oder Unverträglichkeit gegenüber ITK2
Jeder verfügbare ITC
Klinische Forschungen
Omacetaxin ist eine Behandlungsoption für Patienten mit CML-Krankheit, die in die Beschleunigungsphase übergehen, sowie für die Behandlung von Patienten mit Resistenz und / oder Unverträglichkeit gegen 2 oder mehr ITCs. AlloTKM für Patienten mit einem Spender
(Omacetaxin - keine Registrierung in KZ)
Mutation T315IUnabhängig vom Stadium der KrankheitHydroxycarbamid, Ponatinib oder Omacetaxin
Klinische Forschungen
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders zur Lösung des Problems der allo-TCM
(Ponotinib, Omacetaxin - keine Registrierung in KZ)
Beschleunigungsphase
2. andere Zeile
Fehlen einer Rückmeldung
Nilotinib oder Dasatinib
Besprechen Sie allTKM
Explosionskrise
Lymphoide OptionPh + ALL Behandlungsprogramm Therapie
Dasatinib 140 mg / Tag als Vorbereitungsstufe für die Allo-HSCT
Allo-HSCT (wenn die 2. chronische Phase erreicht ist), gefolgt von der Fortsetzung der TEC (Wahl der TEC in Abhängigkeit von der vorherigen Behandlung, Verträglichkeit, Mutationsanalyse).
Palliative Therapie
Myeloide VarianteTherapie des AML-Behandlungsprogramms
Dasatinib 140 mg / Tag als Stadium der Vorbereitung auf die Allo-HSCT mit anschließender Fortsetzung des TTI (Auswahl des TTI in Abhängigkeit von der vorherigen Behandlung, Verträglichkeit, Mutationsanalyse).
Palliative Therapie

4 Patienten mit hohem Risiko in der chronischen Phase der CML können Nilotinib und Dasatinib in der ersten Therapielinie verwenden (mit einem Score von> 1480 für EURO,> 87 für EUTOS.

Therapie bei Versagen der Behandlung der ersten und zweiten Linie:
Die Behandlungsmöglichkeiten für das Versagen der ersten und zweiten Behandlungslinie sowie für das Fortschreiten der CML in fortgeschrittene Phasen sind begrenzt. Bei klinischer und hämatologischer Remission, bei der in der dritten Therapielinie eine Reduktion des Tumor-Klons (klinisches, hämatologisches, zytogenetisches Ansprechen) erreicht wird, sollte die Frage der Durchführung einer Allo-BMT sofort geklärt werden, da diese Methode die einzige in dieser Situation ist, die eine Chance auf ein langfristiges krankheitsfreies Überleben (UD) bietet - UND).

TTI-Entzug und behandlungsfreie Remission.
Als Ergebnis der TTI-Therapie kann die Mehrheit der Patienten in der chronischen Phase der Krankheit eine tiefe molekulare Reaktion erzielen, die mithilfe einer quantitativen Echtzeit-PCR nachgewiesen wird. Die wichtigste Voraussetzung für die sichere Aufhebung von TTI ist neben der Erkennung der Krankheit in der chronischen Phase und dem Fehlen eines hohen Risikos die Fähigkeit, eine qualitativ hochwertige Überwachung der molekularen Reaktion in zertifizierten Labors durchzuführen.
Das Niveau des BCR-ABL1-Transkripts sollte als Prozentsatz auf internationaler Ebene - IS (BCR - ABL1 IS%) - bewertet werden, um die Vergleichbarkeit des Ergebnisses zwischen verschiedenen Laboratorien und der Qualität der Studie zu gewährleisten. Alle lokalen Laboratorien müssen einem Standardisierungsverfahren unterzogen und mit Referenzlaboratorien harmonisiert werden. [17] Es ist nicht erforderlich, einen TTI-Entzug zu planen, aber die frühe molekulare Reaktion bis zum dritten Therapiemonat (BCR - ABL1 beträgt weniger als 10%), die das Überleben und die Wahrscheinlichkeit einer tiefen molekularen Reaktion vorhersagt, ist prognostisch wichtig. [18] Das Intervall für die Bewertung der Reaktion kann bei Erreichen der MMR von 3 auf 6 Monate verlängert werden (BCR - ABL1 IS weniger als 0,1%, Abnahme um 3 log) oder bei Stornierung von TECs auf 4 bis 6 Wochen verkürzt werden. Das Erreichen einer tiefen molekularen Reaktion (MO4, MO4.5, MO5, d. H. Eine Abnahme des Transkripts um 4–5 Logarithmen) und während der Behandlung von ITC ist die Möglichkeit einer regelmäßigen Überwachung eine zwingende Voraussetzung bei der Planung der Aufhebung von ITC.

Kriterien für den Abbruch der ITC-Therapie (NCCN 2018) [19]:

  • Alter ≥ 18 Jahre.
  • Chronische Phase der CML. Das Fehlen einer Vorgeschichte von Beschleunigungsphasen oder einer Explosionskrise von CML.
  • Therapie mit registrierten ITC-Medikamenten seit mindestens drei Jahren.
  • Frühere Schlussfolgerungen des quantitativen Transkripts BCR-ABL1.
  • Stabile molekulare Reaktion (MR4; BCR-ABL1 ≤ 0,01% IS) für ≥ 2 Jahre gemäß den dokumentierten Ergebnissen von mindestens vier Analysen, die mit einer Differenz von mindestens drei Monaten durchgeführt wurden.
  • Die Fähigkeit, die PCR mit einer Sensitivität von mindestens MR4,5 (BCR-ABL1 ≤ 0,0032% IS) zu überwachen und die Fähigkeit, Ergebnisse spätestens 2 Wochen zu erhalten.
  • Nach Beendigung der TTI-Therapie für Patienten, die im Large Molecular Response (BMO) verbleiben (MR3, BCR-ABL1 ≤ 0,1% IS), wird eine monatliche molekulare Kontrolle für ein Jahr, dann alle 6 Wochen für das zweite Jahr und dann alle 12 empfohlen Wochen (auf unbestimmte Zeit).
  • Patienten, die die TTI-Therapie nach dem Verlust des BMO wieder aufnehmen, wird empfohlen, die TTI innerhalb von 4 Wochen nach dem Verlust des BMO schnell wieder aufzunehmen, wobei die molekulare Kontrolle alle 4 Wochen bis zur BMO-Erholung und dann alle 12 Wochen auf unbestimmte Zeit erfolgt. Bei Personen, die nach drei Monaten erneuter Behandlung mit TTI kein BMO erreicht haben, ist es erforderlich, den Mutationsstatus von BCR-ABL1 zu analysieren und weitere sechs Monate monatlich eine molekulare Überwachung durchzuführen.

Kriterien für den Abbruch der ITC-Therapie (ESMO, 2017) [20]:
  • chronische Phase der CML;
  • Niedrigrisikogruppe auf der sozio-prognostischen Skala;
  • optimales Ansprechen auf die TTI-Therapie;
  • frühere Ergebnisse des quantitativen Transkripts von BCR-ABL1;
  • Therapie mit ITC durch registrierte ITC-Medikamente für ≥5 in den letzten Jahren;
  • vollständige molekulare Reaktion ≤ MR 4,5;
  • die Dauer der vollständigen molekularen Reaktion ≤ MR 4,0 ≥ 2 Jahre;
  • PCR-Empfindlichkeit: ≤ MR 4,5;
  • Überwachungshäufigkeit: 1 Mal pro Monat × 6 Mal, 1 Mal in 6 Wochen × 6 Mal, 1 Mal in 3 Monaten.

BEHANDLUNGSOPTIONEN AUF DER GRUNDLAGE DES BCR-ABL1-GEN-MUTATIONSPROFILS
Tabelle 8.

MutationBehandlungsempfehlungen
Y253H, E255K / V oder F359V / C / I.Dasatinib
F317L / V / I / C, T315A oder V299LNilotinib
E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A oder Y253HBozutinib
T315IPonatinib, Omacetaxin, allogene BMT oder klinische Studie

Um die Wirksamkeit der Therapie beurteilen zu können, müssen die hämatologischen, zytogenetischen und molekulargenetischen Indikatoren rechtzeitig überwacht werden (Tab. 5).
Wenn eine T315I-Mutation festgestellt wird, ist ein Abbruch der TTI-Therapie angezeigt. HLA-Typisierung und Allo-TKM werden in Gegenwart eines Spenders empfohlen. Wenn dies nicht möglich ist, sollten Hydroxyharnstoff, kleine Dosen Cytarabin, Polychemotherapie und Interferontherapie nach Möglichkeit mit Ponatinib oder Omacetaxin begonnen werden. Das Medikament, das die Möglichkeit zeigte, bei Patienten mit CML mit der T315I-Mutation zytogenetische und molekulare Remissionen zu erzielen, wurde kürzlich von Ponatinib für die Verwendung in den USA zugelassen [21]. Derzeit ist das Medikament jedoch in Kasachstan nicht erhältlich (keine Registrierung)..
Je nach Unterdrückungsgrad des Tumor-Klons werden verschiedene Varianten der Reaktion unterschieden (Evidenzgrad A) [20]. Die Wirkung der Erstlinientherapie kann als optimale Reaktion, Warnung und Versagen (UD - A) angesehen werden..

Behandlungsansprechmöglichkeiten bei chronischer myeloischer Leukämie.
Tabelle 9.

Mögliche AntwortDefinition
Hämatologisch
Vollweiße Blutkörperchen
Zytogenetisch
Voll*
Teilweise**
Klein
Minimum
Fehlen einer Rückmeldung
Das Ph-Chromosom in Metaphasen wird nicht bestimmt
Ph-Chromosom in 1–35% Metaphasen
Ph-Chromosom in 36–65% Metaphasen
Ph-Chromosom in 66–95% Metaphasen
Ph-Chromosom in> 95% Metaphasen
Molekular ***
Groß (MO3.0)Verhältnis BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,1 und> 0,01% IS
TiefMO4.0

MO5.0
Verhältnis BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,01 und> 0,0032% IS
oder nicht nachweisbarer Gehalt an BCR-ABL1 mit einer Menge von ABL ≥
1. 104 (10.000)

Verhältnis BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,0032 und> 0,001% IS oder nicht nachweisbar
BCR-ABL1-Level mit einem ABL-Wert ≥ 3,2. 104 (32.000)

Verhältnis BCR-ABL1 / ABL ≤ 0,001% IS oder nicht nachweisbar
BCR-ABL1 mit einer Menge von ABL ≥ 1. 105 (100.000)

MO 4MO 4.5MO 5
Minimale Summe der Referenzgen-Transkripte, unabhängig davon, ob BCR-ABL1 nachgewiesen wird oder nicht 1

Level BCR-ABL1 für positive Proben 2
10 000 ABL132 000 ABL1100.000 ABL124.00077.000240.000 ≤
≤ 0,01%
≤ 0,0032%

1 Die Anzahl der Transkripte des Referenzgens in demselben cDNA-Volumen, das auf BCR / ABL1 getestet wurde. Die Mindestmenge in jeder einzelnen Kopie muss 10.000 ABL1 oder 24.000 GUSB betragen
2Minimale Referenzgenkopien in der obigen Zeile sind erfüllt

Empfehlungen zur Beurteilung des Ansprechens in der chronischen Phase der CML in Abhängigkeit von der Dauer und Art des Ansprechens auf die vorherige Behandlung von TTI in der ersten Zeile [21].
Tabelle 11.

Erstdiagnose vor dem Start
Therapien-Hohes Risiko signifikant
Zellanomalien Ph+-3 Monate.PGO
Ph + ≤ 35% (CEC)
BCR-ABL1Ph + 36–65% (MCO)Keine PGO
Ausfallrisikofaktoren:
Ph +> 65% (weniger als MCO) und BCR-ABL1 ≥ 10% *6 Monate.Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1Ph + 1–35% (CZO)
BCR-ABL1 1-10%Ph +> 35% (weniger als CEC)
BCR-ABL1 ≥ 10%12 Monate.Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1 ≤ 0,1% (BMO)Ph + 0% (PTsO)
BCR-ABL1 0,1–1,0%Ph +> 0% (weniger als PCO)
BCR-ABL1 ≥ 1%Zu jedem späteren ZeitpunktBCR-ABL1 ≤ 0,1% (BMO)DHA in Ph-Zellen (–7 oder 7q–)Verlust von PGO, Verlust von VEC, Verlust von BMO **
Mutationen BCR-ABL1
DHA in Ph-Zellen+

DHA - zusätzliche Chromosomenanomalien; ICO - eine kleine zytogenetische Reaktion; ChTSO - partielle zytogenetische Reaktion.
* Wenn nur eine molekulare Analyse durchgeführt wird, wird ein wiederholter Test für 1–2 Monate empfohlen. um das Ergebnis zu bestätigen.
** Bestätigter Verlust von BMO (Gehalt BCR-ABL1> 0,1% in zwei oder mehr aufeinanderfolgenden Analysen, in denen BCR-ABL1> 1%).

Die Wirkung der Erstlinientherapie kann als optimal, Therapieversagen, Prävention (UD-A) angesehen werden [20]..

Die optimale Reaktion zeigt eine günstige Prognose, ein erwartetes hohes krankheitsfreies Überleben und die Fähigkeit, bis zur Genesung eine tiefere Reaktion zu erzielen. Mit einem optimalen Ansprechen wird die Behandlung mit demselben ITC-Präparat fortgesetzt..
Die Warnung weist auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen Überwachung und die Bereitschaft hin, die Therapie unter Berücksichtigung der biologischen Anzeichen eines aggressiveren Verlaufs zu ändern und die Ergebnisse des Mutationsstatus zu analysieren.
Das Versagen der Therapie dient als Hinweis auf einen Wechsel des Arzneimittels zur nächsten Zeile des ITC-Arzneimittels. Der Verlust der zuvor erreichten Remission, neue Mutationen und das Auftreten von DCA in ph-positiven Zellen während der TTI-Therapie weisen ebenfalls auf ein Versagen der Behandlung hin. Bei der Feststellung des Versagens der Therapie ist eine Bestätigung des Engagements des Patienten und möglicher Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln erforderlich. Eine Analyse der BCR-ABL1-Mutation ist ratsam.

Die Liste der essentiellen Medikamente (mit einer Wahrscheinlichkeit von 100%):
Tabelle 12

Pharmakotherapeutische GruppeINN DrogenArt der AnwendungEvidenzgrad
Antineoplastische und immunsuppressive Medikamente
ImatinibInnerhalbEIN
NilotinibInnerhalbEIN
DasatinibInnerhalbEIN
HydroxyharnstoffInnerhalbBEIM
Pharmakotherapeutische GruppeINN DrogenArt der AnwendungEvidenzgrad
Arzneimittel, die die toxischen Wirkungen von Antitumormitteln verringernAllopurinolInnerhalb-
Antibakterielle MittelOfloxacinIntravenöse VerabreichungMIT
MetronidazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
LevofloxacinIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
-
CiprofloxacinIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
MIT
Sulfamethoxazol
/ Trimethoprim
Intravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
AntimykotikaVoriconazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
BEIM
ItraconazolInnerhalbBEIM
FluconazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
MIT
PosaconazolInnerhalbBEIM
Antivirale MedikamenteAcyclovirIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
Arzneimittel, die das Blutgerinnungssystem beeinflussenNadroparinSubkutane VerabreichungMIT
EnoxaparinSubkutane VerabreichungMIT
Andere MedikamenteBupivacain, Lidocain, ProcainAktuelle AnwendungD.
OmeprazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
FamotidinIntravenöse VerabreichungUND
Amlodipin
InnerhalbBEIM
Captopril
InnerhalbBEIM
Lisinopril
InnerhalbBEIM
Lactulose
InnerhalbBEIM
Spironolacton
InnerhalbBEIM
Povidon - JodAußenanwendung-
Tobramycin
Intravenöse Verabreichung-
Torasemid
Innerhalb-
Folsäure
Innerhalb-
Furosemid
Intravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
ChlorhexidinAußenanwendung-

Chirurgischer Eingriff: Nein.

Weitere Einführung: Die Aussicht auf eine CML-Behandlung scheint der Übergang von der lebenslangen Einnahme von ITC zur Möglichkeit des Abbruchs der Therapie unter dynamischer Aufsicht zu sein. In dieser Hinsicht kann eines der Ziele der CML-Therapie in Betracht gezogen werden, um tiefe molekulare Reaktionen zu erhalten (M04 und M04.5). Diese Strategie ist angesichts der erwarteten langen Lebenserwartung von CML-Patienten und der langjährigen Medikation begründet.

Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung: siehe Registerkarte. 8.9.

Behandlung (Krankenhaus)

STATIONÄRE BEHANDLUNGSTAKTIK [21,22,24,25]

Nicht medikamentöse Behandlung:

  • Modus: Allgemein.
  • Diät: Tabelle Nummer 15 (allgemein).

Arzneimittelbehandlung:
Behandlung bis zur endgültigen klinischen Diagnose:
Während des Untersuchungszeitraums wird dem Patienten eine zytoreduktive Therapie mit dem Wirkstoff Hydroxycarbamid verschrieben, bis die Ergebnisse einer zytogenetischen Studie, die das Vorhandensein von Ph + -Chromosomen in den Knochenmarkzellen bestätigt, vorliegen, um den Leukozyten- und / oder Blutplättchenspiegel (UD - D) zu senken. Die Dosis des Arzneimittels wird unter Berücksichtigung der Anzahl der Leukozyten und des Gewichts des Patienten bestimmt. Bei einer Leukozytose von mehr als 100 x 109 / l wird Hydroxycarbamid in einer Dosis von 50 μg / kg täglich verschrieben. In Zukunft wird mit einer Verringerung der Leukozytenzahl im Blut die Hydroxycarbamid-Dosis reduziert: Bei einer Leukozytose von 40–100 x 109 / l werden 40 mg / kg verschrieben, bei 20-40 x 109 / l - 30 mg / kg, bei 5 - 20 x 109 / l - 20 mg / kg täglich.
Bei Vorliegen klinischer Anzeichen einer Leukostase mit eingeschränkter Mikrozirkulation (Enzephalopathie, Sehstörungen, Nierenversagen) ist eine Leukopherese angezeigt. Um Komplikationen im Zusammenhang mit dem Tumorlysesyndrom während der Zytoreduktion zu vermeiden, muss ein ausreichendes Flüssigkeitsvolumen (bis zu 2-2,5 l / m2 der Körperoberfläche ohne Herzinsuffizienz) und Allopurinol in einer Dosis von 300-600 mg / Tag eingeführt werden. (UD - D).
Nach Bestätigung der Diagnose von CML wird der Termin von ITC angezeigt..
Es ist möglich, die Behandlung ambulant durchzuführen. Die ITC-Therapie kann mit einer beliebigen Anzahl von Leukozyten (UD - A) begonnen werden..

CML-Behandlungsempfehlungen

Chronische Phase
1. Zeile
Alle Patienten
Imatinib 4 oder Nilotinib
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders (wird nur bei Patienten mit hohem Risiko durchgeführt und wenn klinisch signifikante zusätzliche Chromosomenanomalien in Ph + -Zellen festgestellt werden)
Bestimmen Sie den Mutationsstatus bei Patienten mit FA- und CD-Debüt mit der Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber TEC.
Suboptimale Antwort
Nehmen Sie ITK1 in der vorherigen Dosis weiter ein
2. Zeile
Toxizität, Unverträglichkeit gegenüber ITC 1
Nilotinib oder Dasatinib
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders
Imatinib First Line Failure
Nilotinib-, Dasatinib- oder klinische Studien, HLA-Typisierung eines Patienten und eines verwandten Spenders
Nilotinib-Versagen in der ersten Zeile
Dasatinib, Bozutinib oder klinische Studien (Ponatinib, andere Medikamente)
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders zur Lösung des Problems von alloTGSC.
(Bozutinib, Ponatinib - keine Registrierung in KZ).
Erste Linie Dasatinib-Versagen
Nilotinib, Bosutinib oder klinische Studien (Ponatinib, andere Medikamente)
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders zur Lösung des Problems von alloTGSC.
Suboptimale Antwort
Nehmen Sie ITK2 in der vorherigen Dosis weiter ein
HLA-Typisierung eines Patienten und eines verwandten Spenders bei Verlust der zytogenetischen Reaktion, Diskussion der Allo-TCM
3. ZeileAusfall und / oder Unverträglichkeit gegenüber ITK2
Jeder verfügbare ITC
Klinische Forschungen
Omacetaxin ist eine Behandlungsoption für Patienten mit CML-Krankheit, die in die Beschleunigungsphase übergehen, sowie für die Behandlung von Patienten mit Resistenz und / oder Unverträglichkeit gegen 2 oder mehr ITCs. AlloTKM für Patienten mit einem Spender.
Mutation T315IUnabhängig vom Stadium der KrankheitHydroxycarbamid, Ponatinib oder Omacetaxin
Klinische Forschungen
HLA-Typisierung des Patienten und des verwandten Spenders zur Lösung des Problems der allo-TCM.
Beschleunigungsphase
2. andere Zeile
Fehlen einer Rückmeldung
Nilotinib oder Dasatinib
Besprechen Sie allTKM
Explosionskrise
Lymphoide OptionPh + ALL Behandlungsprogramm Therapie
Dasatinib 140 mg / Tag als Vorbereitungsstufe für die Allo-HSCT
Allo-HSCT (wenn die 2. chronische Phase erreicht ist), gefolgt von der Fortsetzung der TEC (Wahl der TEC in Abhängigkeit von der vorherigen Behandlung, Verträglichkeit, Mutationsanalyse).
Palliative Therapie.
Myeloide VarianteTherapie des AML-Behandlungsprogramms
Dasatinib 140 mg / Tag als Stadium der Vorbereitung auf die Allo-HSCT mit anschließender Fortsetzung des TTI (Auswahl des TTI in Abhängigkeit von der vorherigen Behandlung, Verträglichkeit, Mutationsanalyse).
Palliative Therapie.
MutationBehandlungsempfehlungen
Y253H, E255K / V oder F359V / C / I.Dasatinib
F317L / V / I / C, T315A oder V299LNilotinib
E255K / V, F317L / V / I / C, F359V / C / I, T315A oder Y253HBozutinib
T315IPonatinib, Omacetaxin, allogene BMT oder klinische Studie

Um die Wirksamkeit der Therapie beurteilen zu können, müssen die hämatologischen, zytogenetischen und molekulargenetischen Indikatoren rechtzeitig überwacht werden (Tab. 5).
Wenn eine T315I-Mutation festgestellt wird, ist ein Abbruch der TTI-Therapie angezeigt. HLA-Typisierung und Allo-TKM werden in Gegenwart eines Spenders empfohlen. Wenn dies nicht möglich ist, sollten Hydroxyharnstoff, kleine Dosen Cytarabin, Polychemotherapie und Interferontherapie nach Möglichkeit mit Ponatinib oder Omecetaxin begonnen werden [21]..
Abhängig vom Grad der Unterdrückung des Tumor-Klons werden verschiedene Antwortoptionen (UD-A) unterschieden [22]. Die Wirkung der Erstlinientherapie kann als optimale Reaktion, Warnung und Versagen (UD - A) angesehen werden..

Die Liste der essentiellen Medikamente (mit einer Wahrscheinlichkeit von 100%):
Tabelle 12.

Pharmakotherapeutische GruppeINN DrogenArt der AnwendungEvidenzgrad
Antineoplastische und immunsuppressive Medikamente
ImatinibInnerhalbEIN
NilotinibInnerhalbEIN
DasatinibInnerhalbEIN
HydroxyharnstoffInnerhalbBEIM
Pharmakotherapeutische GruppeINN DrogenArt der AnwendungEvidenzgrad
Arzneimittel, die die toxischen Wirkungen von Antitumormitteln verringernAllopurinolInnerhalb-
Antibakterielle MittelOfloxacinIntravenöse VerabreichungMIT
MetronidazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
LevofloxacinIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
-
CiprofloxacinIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
MIT
Sulfamethoxazol
/ Trimethoprim
Intravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
AntimykotikaVoriconazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
BEIM
ItraconazolInnerhalbBEIM
FluconazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
MIT
PosaconazolInnerhalbBEIM
Antivirale MedikamenteAcyclovirIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
Arzneimittel, die das Blutgerinnungssystem beeinflussenNadroparinSubkutane VerabreichungMIT
EnoxaparinSubkutane VerabreichungMIT
Andere MedikamenteBupivacain, Lidocain, ProcainAktuelle AnwendungD.
OmeprazolIntravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
FamotidinIntravenöse VerabreichungUND
Amlodipin
InnerhalbBEIM
Captopril
InnerhalbBEIM
Lisinopril
InnerhalbBEIM
Lactulose
InnerhalbBEIM
Spironolacton
InnerhalbBEIM
Povidon - JodAußenanwendung-
Tobramycin
Intravenöse Verabreichung-
Torasemid
Innerhalb-
Folsäure
Innerhalb-
Furosemid
Intravenöse Verabreichung
Innerhalb
UND
ChlorhexidinAußenanwendung-

Allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation.
Bei CML-HF vor der TTI-Therapie ist die Frage der HLA-Typisierung bei Patienten aus der Präventionsgruppe mit einem hohen Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung (Nachweis klinisch signifikanter DCA in ph-positiven Zellen) ratsam, sofern ein geringes Risiko für Transplantatkomplikationen und das Vorhandensein eines verwandten Spenders besteht. Die Indikationen für die Durchführung einer Allo-TCM bei Patienten mit CML CF sind das Versagen der Therapie mit ITC2, der Nachweis der T315I-Mutation (Evidenzgrad A) [21].
Patienten mit CML-CK wird empfohlen, unmittelbar nach Erreichen des zweiten ChF vor dem Hintergrund der Verwendung von ITC und / oder der Kombination von ITC mit Chemotherapie eine Allo-TCM von einem verwandten oder nicht verwandten Spender durchzuführen [24]. Allogene BMT ist eine geeignete Erstbehandlungsoption für eine kleine Anzahl von Patienten mit der Diagnose CML CD. Bei Patienten mit einer Krankheit, die mit vorheriger TTI-Behandlung zu CML CD fortschreitet, ist die Behandlung mit einem alternativen TTI (zuvor nicht erhalten) als Brücke zur allogenen TCM nützlich.

AlloTKM-Taktik für CML.
Tabelle 14.

CML-PhaseKlinische SituationITK-LinieHLA-Donor-TypisierungAlloTKM
Chronische PhaseVersagen von ITK-1 Immatinib, hohes RisikoDie zweite Zeile von ITCJaNein
Behandlungsversagen mit Nilotinib oder DasatinibDie zweite Zeile von ITCJaJa
Ausfall von 2 ITK-LeitungenDritte Zeile ITKJaJa
Mutation T315IPonatinib oder OmacetaxinJaJa
BeschleunigungsphaseITK1Zweite Linie ITC ± ChemotherapieJaJa
TEC 1, ohne eine optimale Reaktion zu erzielenZweite Linie ITC ± ChemotherapieJaJa
ITC EngagementZweite Linie ITC ± ChemotherapieJaJa
ExplosionskriseITK1 oder WidmungInduktion HT + ITCJaJa

Merkmale der Behandlung bei schwangeren Frauen.
Das Hauptziel ist es, das Fortschreiten der Krankheit bei der Mutter zu verhindern und gleichzeitig die Wirkung der Therapie auf den Fötus zu minimieren.
In Anbetracht dessen, dass vor der 15. Schwangerschaftswoche das Risiko von intrauterinen Anomalien bei der Anwendung von ITC besteht, bis zu diesem Zeitpunkt eine Beobachtung ohne Therapie erfolgt. Die Verwendung von ITC sollte im ersten Trimester während des Zeitraums der Organogenese aufgrund des teratogenen Risikos ausgeschlossen werden. In diesem Fall ist eine Empfängnis vor dem Hintergrund der Einnahme von ITK und eine vorzeitige Aufhebung der ITC unmittelbar nach Bestätigung der Schwangerschaft möglich. Nach 15 Wochen Die Schwangerschaftsorganogenese ist grundsätzlich abgeschlossen, die Plazentaschranke begrenzt die Wirkung von Medikamenten auf den Fötus. Bei einem raschen Anstieg des BCR-ABL1-Spiegels sollte die Zweckmäßigkeit des Therapiebeginns diskutiert werden..
Eine Schwangerschaftsplanung für Frauen mit CML ChF ist nach einer Therapie von mindestens 3 Jahren mit vollständiger klinischer und hämatologischer Remission und Bestätigung einer stabilen tiefen MO (MO4 - MO4.5) für mindestens 2 Jahre Beobachtung ratsam.
Bei Frauen mit CML FA zu Beginn der Krankheit, vollständiger klinischer und hämatologischer Remission und stabiler tiefer MO für 3 Jahre oder länger während der Therapie ist eine Schwangerschaftsplanung mit Vorsicht möglich, da keine Daten zur Unterbrechung der TTI-Therapie und zur sicheren Überwachung ohne Behandlung für CML FA vorliegen ;; Dieser Ansatz ist umstritten. In der Blastenkrise (CD) CML ist eine Schwangerschaftsplanung angesichts der erwarteten niedrigen Überlebensrate, der Notwendigkeit von Chemotherapiekursen in Kombination mit ITC oder der Transplantation allogener hämatopoetischer Stammzellen nach Erreichen der Remission der Krankheit unpraktisch.
CK CK, das in der frühen Schwangerschaft diagnostiziert wird, gilt als Indikation für den Schwangerschaftsabbruch, in der Spätschwangerschaft als Indikation für die frühzeitige Entbindung und den sofortigen Beginn der Therapie.
Vor Erhalt eines stabilen tiefen MO wird allen Patienten, die TTI erhalten, eine Empfängnisverhütung empfohlen..
Die mangelnde Exposition gegenüber ITS während der Organogenese im ersten Trimester ist der wichtigste Faktor für ein günstiges Schwangerschaftsergebnis.
Nach 15 Wochen Schwangerschaft zu einem Zeitpunkt, an dem die Plazentaschranke bereits gebildet wurde und die Penetration von Arzneimitteln zum Fötus einschränkt, ist die Wiederaufnahme der TTI-Therapie mit einer signifikanten Tumormasse ratsam, um das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern.
Der BCR / ABL1-Spiegel> 1% (Verlust von MO2) wird im Interesse der Mutter als optimale Indikation für die Wiederaufnahme der TTC-Aufnahme angesehen, da bei einem solchen Tumorvolumen, das dem Verlust der vollständigen zytogenetischen Reaktion entspricht, das Risiko eines hämatologischen Rückfalls und das Auftreten resistenter Klone zunimmt. Der Verlust der hämatologischen Remission während der Schwangerschaft ist eine Indikation für die Behandlung von ITC.

Der folgende Aktionsalgorithmus wird je nach Gestationsalter empfohlen
Ich Trimester - bis zu 15 Wochen. II Trimester:

  • frühe Schwangerschaftsdiagnose - Teststreifen (der Gehalt an Choriongonadotropin im Urin) und die Abschaffung von TEC unmittelbar nach Bestätigung der Schwangerschaft;
  • Bestätigung der Schwangerschaft durch Ultraschall und Gynäkologen;
  • Bewertung der Ergebnisse einer allgemeinen Blutuntersuchung 1 Mal in 4 Wochen;
  • unter Beibehaltung der hämatologischen Reaktion - Beobachtung ohne TTI-Therapie;
  • bei Verlust der hämatologischen Reaktion - IFN-α-Therapie;
  • obligatorische Bewertung des BCR-ABL1-Spiegels durch quantitative Polymerasekettenreaktion (PCR), um ein Ergebnis bis zum Gestationsalter von 14 bis 15 Wochen zu erhalten. für die Entscheidungsfindung über Verhaltenstaktiken im II - III Trimester.

II Trimester nach der 15. Woche - III Trimester vor der Geburt:
  • Bewertung der Ergebnisse einer allgemeinen Blutuntersuchung 1 Mal in 4 Wochen;
  • Beurteilung des BCR-ABL1-Spiegels durch quantitative PCR einmal alle 4-6 Wochen. wenn ohne Therapie beobachtet;
  • Es ist zulässig, die Beobachtung ohne Therapie fortzusetzen, während eine vollständige hämatologische Reaktion und MO2 (BCR-ABL1) erhalten bleiben
  • Betrachten Sie die Wiederaufnahme von Imatinib in einer Dosis von 400 mg / Tag nach der 15. Schwangerschaftswoche:
  • in Abwesenheit oder Verlust einer vollständigen hämatologischen Reaktion;
  • nach Bestätigung des MO2-Verlusts (BCR / ABL1> 1%);
  • Bei Imatinib-Resistenz sollten Sie Nilotinib in einer Dosis von 400 mg / Tag nach der 15. Schwangerschaftswoche einnehmen.
  • Wenn eine Therapie mit Imatinib oder Nilotinib nicht möglich ist, ziehen Sie eine IFN-α-Therapie in Betracht.
  • nach Beginn der Therapie mit Imatinib, Nilotinib oder IFN-α, BCR-ABL1-Spiegelkontrolle 1 Mal in 3 Monaten;
  • Dasatinib in jedem Stadium der Schwangerschaft ist nicht angezeigt;
  • Die Ernennung anderer ITC (Bozutinib, Ponatinib) wird nicht berücksichtigt, da keine klinischen Daten zu ihrer sicheren Anwendung während der Schwangerschaft vorliegen.
  • Die Beobachtung und Beurteilung der fetalen Entwicklung durch den Gynäkologen anhand der Ergebnisse der geburtshilflich-gynäkologischen Untersuchung wird empfohlen.

Die Wirksamkeit der IFN-α-Therapie ist in Abwesenheit von MO2 (BCR-ABL1> 1%) und in Abwesenheit einer hämatologischen Reaktion begrenzt. In diesen Fällen ist es angesichts des erheblichen Risikos eines Fortschreitens der Erkrankung im Interesse der Mutter vorzuziehen, ITC nach der 15. Schwangerschaftswoche anzuwenden.

Die Therapie von IFN-α in einer Dosis von 3 bis 6 IE jeden zweiten Tag oder jeden Tag in einem konstanten Modus kann angewendet werden:

  • in Abwesenheit einer hämatologischen Remission im ersten Trimenon der Schwangerschaft, um das Wachstum der Leukozytenspiegel zu hemmen, bevor im zweiten bis dritten Trimenon eine wirksamere Therapie (TEC) durchgeführt wird;
  • in jedem Gestationsalter bei Patienten ohne tiefes MO (BCR-ABL1> 0,01%) oder bei Patienten mit einem hohen Risiko für den Verlust von MO2 ohne Therapie (Dauer der TTI-Behandlung)

Die Grunderkrankung ist kein Hinweis auf eine operative Entbindung.
Die Wiederaufnahme der CTI-Therapie nach der Geburt ohne BMO wird unverzüglich innerhalb von 1 Woche empfohlen. Derzeit wird das Stillen bei der Behandlung von TKI nicht empfohlen. Angeborene Anomalien im Zusammenhang mit der Einnahme von ITC bei Kindern, die während der Therapie von Männern mit CML geboren wurden, wurden nicht beschrieben. Daher gibt es bei Männern mit CML keine Kontraindikationen für die Empfängnis während der Einnahme von ITC. [25].

Transfusionsunterstützung.
Indikationen für eine Transfusionstherapie werden in erster Linie durch individuelle klinische Manifestationen für jeden Patienten bestimmt, wobei Alter, Begleiterkrankungen, Toleranz gegenüber Chemotherapie und die Entwicklung von Komplikationen in den vorherigen Behandlungsstadien berücksichtigt werden.
Laborindikatoren zur Bestimmung von Indikationen sind von untergeordneter Bedeutung, vor allem zur Beurteilung der Notwendigkeit prophylaktischer Transfusionen von Thrombozytenkonzentrat.
Die Indikationen für eine Transfusion hängen auch von der Zeit nach einer Chemotherapie ab - berücksichtigen Sie den prognostizierten Rückgang in den nächsten Tagen (in der Explosionskrise)..

Erythrozytenmasse / Suspension (UD - D):

  • Der Hämoglobinspiegel muss nicht erhöht werden, solange normale Reserven und Kompensationsmechanismen ausreichen, um den Sauerstoffbedarf des Gewebes zu decken.
  • Es gibt nur eine Indikation für Transfusionen von Erythrozyten-haltigen Medien bei chronischer Anämie - symptomatische Anämie (manifestiert durch Tachykardie, Dyspnoe, Angina pectoris, Synkope, De-novo-Depression oder ST-Erhöhung);
  • Ein Hämoglobinspiegel von weniger als 30 g / l ist ein absoluter Indikator für die Transfusion roter Blutkörperchen.
  • In Abwesenheit dekompensierter Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Lunge können Indikationen für eine prophylaktische Transfusion roter Blutkörperchen bei chronischer Anämie Hämoglobinspiegel sein:
Tabelle 15.

Alter Jahre)Hb Triggerpegel (g / l)
35-45
25-5040-50
50-7055
> 7060

Thrombozytenkonzentrat (UD - D):

  • Bei einer Abnahme der Thrombozytenzahl von weniger als 10 x 109 / l oder dem Auftreten von hämorrhagischen Hautausschlägen (Petechien, Blutergüsse) wird eine prophylaktische Transfusion von Apherese-Thrombozyten durchgeführt;
  • Die prophylaktische Transfusion von Apherese-Thrombozyten bei Patienten mit Fieber, Patienten, die eine invasive Intervention planen, kann auf einem höheren Niveau durchgeführt werden - 20 x 109 / l;
  • Bei Vorliegen eines hämorrhagischen Syndroms vom Typ Petechialfleck (Nase, Zahnfleischblutung, Meno-, Metrorrhagie, Blutung an anderen Stellen) wird die Transfusion von Thrombozytenkonzentrat zu therapeutischen Zwecken durchgeführt.

Frisch gefrorenes Plasma (UD - D):
  • FFP-Transfusionen werden bei Patienten mit Blutungen oder vor invasiven Eingriffen durchgeführt.
Patienten mit INR ≥ 2,0 (mit neurochirurgischen Eingriffen ≥ 1,5) werden bei der Planung invasiver Eingriffe als Kandidaten für die Transfusion von FFP angesehen.

Chirurgische Intervention: Mit der Entwicklung infektiöser Komplikationen können Patienten auch Interventionen unterzogen werden, die darauf abzielen, den infektiösen Fokus zu verringern / zu beseitigen.

Weitere Pflege siehe Ambulante Ebene.

Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung: siehe ambulante Ebene.

Krankenhausaufenthalt

INDIKATIONEN FÜR DIE KRANKENHAUSHALTUNG MIT ANZEIGE DER KRANKENHAUSART

Indikationen für einen geplanten Krankenhausaufenthalt:

Es Ist Wichtig, Sich Bewusst Zu Sein, Dystonie

Über Uns

Wenn die Kapillare im Gesicht platzt, lohnt es sich, einen Arzt aufzusuchen, da ein solches Phänomen auf Anomalien im Gefäßsystem hinweisen kann. Rote Punkte auf den Wangen, in der Nähe der Augen und in der Nase sind das Ergebnis einer Durchblutungsstörung.